Republic of the Philippines

Department of Education Republic of the Philippines

Region XII Department of Education
Schools Division of South Cotabato Region XII
TAPLAN INTEGRATED SCHOOL Schools Division of South Cotabato
Sitio Taplan, Brgy. Buto, Tampakan South Cotabato TAPLAN INTEGRATED SCHOOL
502205 Sitio Taplan, Brgy. Buto, Tampakan South Cotabato
HEALTH DECLARATION FORM/CONTACT TRACING FORM 502205
FOR LEARNERS HEALTH DECLARATION FORM/CONTACT TRACING FORM
Buong Pangalan: Baitang/Seksyon: FOR LEARNERS
Buong Pangalan: Baitang/Seksyon:
Tirahan: Petsa:
Tirahan: Petsa:
PARA SA MGA MAGULANG: Lagyan ng tsek sa angkop na sagot.
PARA SA MGA MAGULANG: Lagyan ng tsek sa angkop na sagot.
1. Ikaw ba ay may nararanasan/nakararanas ng sintomas sa nakaraang (14) labing apat na araw?
 Lagnat 1. Ikaw ba ay may nararanasan/nakararanas ng sintomas sa nakaraang (14) labing apat na araw?
 Ubo at sipon  Lagnat
 Pananakit ng katawan  Ubo at sipon
 Pananakit o pamamaga ng lalamunan  Pananakit ng katawan
 Pagkapagod na may kasamang alinman sa mga sintomas  Pananakit o pamamaga ng lalamunan
 Pananakit ng ulo (Obserbahan sa loob ng 7 araw)  Pagkapagod na may kasamang alinman sa mga sintomas
 Nawalan Pagtatae (Obserbahan sa loob ng 7 araw)  Pananakit ng ulo (Obserbahan sa loob ng 7 araw)
 Nawalan ng panlasa at pang-amoy  Nawalan Pagtatae (Obserbahan sa loob ng 7 araw)
 Pagkahapo o hirap sa paghinga  Nawalan ng panlasa at pang-amoy
 WALANG SINTOMAS  Pagkahapo o hirap sa paghinga
2.May nakasalamuha ka ba na maaring o kumpirmadong pasyente na may Covid-19 mula sa isang metrong  WALANG SINTOMAS
distansya or mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na araw. 2.May nakasalamuha ka ba na maaring o kumpirmadong pasyente na may Covid-19 mula sa isang metrong
distansya or mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na araw.
 Oo  Hindi
3.Nag-alaga ka ba ng maaring kumpirmadong pasyente na may Covid-19 nh hindi nakasuot ng tamang PPE  Oo  Hindi
(Personal Protective Equipment) sa nakalipas na 14 araw? 3.Nag-alaga ka ba ng maaring kumpirmadong pasyente na may Covid-19 nh hindi nakasuot ng tamang PPE
(Personal Protective Equipment) sa nakalipas na 14 araw?
 Oo  Hindi
4.Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakaraang 14 na araw?  Oo  Hindi
4.Ikaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakaraang 14 na araw?
 Oo  Hindi
5.Ikaw ba ay nagbiyahe sa loob ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin kung saan. (Sa loob ng 7 araw)?  Oo  Hindi
5.Ikaw ba ay nagbiyahe sa loob ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin kung saan. (Sa loob ng 7 araw)?
 Oo____________________  Hindi
PARA SA HEALTH WORKER:  Oo____________________  Hindi
6.Ang kalusugan ng bata ay angkop para pumaskok ng klase/paaralan? PARA SA HEALTH WORKER:
6.Ang kalusugan ng bata ay angkop para pumaskok ng klase/paaralan?
 Oo  Hindi
BODY TEMPERATURE:________________  Oo  Hindi
BODY TEMPERATURE:________________
Lagda ng Nurse/BHW/HEALTH WORKER na maaring pumasok o di payagan pumasok ang mga bata sa silid
aralan _________________________ Lagda ng Nurse/BHW/HEALTH WORKER na maaring pumasok o di payagan pumasok ang mga bata sa silid
REMARKS:______________________________________________________________________ aralan _________________________
REMARKS:______________________________________________________________________