BUENAVISTA EAST ELEMENTARY SCHOOL

Brgy. Buenavista East Candelaria, Quezon

HEALTH DECLARATION FORM

BUONG PANGALAN

ARAW NG KAPANGANAKAN (MM/DD/YYYY) KASARIAN TRABAHO PETSA NG PAGBISITA SA PAARALAN

(MM/DD/YYYY)

TIRAHAN

NUMERO NG TELEPONO
Kasalukuyan ka bang nakakaranas ng sintomas o nakaranas ng sintomas
OO HINDI
sa huling 14 na araw?
 Sore throat (Pananakit ng lalamunan/masakit lumunok)
 Shortness of Breath (Hirap sa paghinga)
 Body pains/aches (Pananakit ng katawan)
 Headache (Pananakit ng ulo)
 Fever for the past few days >37.5 C ( Lagnat sa mga nakalipas na araw)
 Loss of taste or smell ( Pagkawala ng panlasa o pang-amoy)
 Cough ( Ubo )
 Diarrhea ( Pagtatae)
 Lethargy/tiredness /fatigue (matamlay/pagod)
 Vomiting (pagsusuka)
 Colds/runny nose (sipon)
 No
 Other:
May nakasama ka ba or nakatrabaho na kumpirmadong COVID-19
case/may impeksyon ng COVID-19?
Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo,sipon o sakit ng lalamunan
sa nakalipas na dalawang (2) linggo?
May mga kasama ka ba sa bahay na may sintomas ng COVID-19?
Nagbyahe ka ba sa labas ng lalawigan ng Quezon?
Pesta ng pagbyahe sa labas ng Quezon sa loob lang ng 14 na araw
Ikaw ba ay nagbyahe mula sa ibang bayan ng lalawigan ng Quezon?
Anong bayan sa Quezon ang iyong pinuntahan sa nakalipas na 14 na
araw?
Pesta ng pagbyahe sa ibang bayan ng Quezon sa loob lang ng 14 na
araw
Ilan beses ka na bakunahan para sa COVID-19? (Kung hindi pa “0”)

Thank you for your cooperation!

I declare under oath that I personally accomplished the Online Health Declaration Form. Further, I declare that the information
given are true, correct, and complete statements pursuant to the provisions of pertinent laws, rules, and regulations of the
Republic of the Philippines.

Pangalan at Lagda Petsa

 BUENAVISTA EAST ELEMENTARY SCHOOL
Brgy. Buenavista East Candelaria, Quezon

HEALTH DECLARATION FORM

BUONG PANGALAN

ARAW NG KAPANGANAKAN (MM/DD/YYYY) KASARIAN TRABAHO PETSA NG PAGBISITA SA PAARALAN

(MM/DD/YYYY)

TIRAHAN

NUMERO NG TELEPONO
Kasalukuyan ka bang nakakaranas ng sintomas o nakaranas ng sintomas
OO HINDI
sa huling 14 na araw?
 Sore throat (Pananakit ng lalamunan/masakit lumunok)
 Shortness of Breath (Hirap sa paghinga)
 Body pains/aches (Pananakit ng katawan)
 Headache (Pananakit ng ulo)
 Fever for the past few days >37.5 C ( Lagnat sa mga nakalipas na araw)
 Loss of taste or smell ( Pagkawala ng panlasa o pang-amoy)
 Cough ( Ubo )
 Diarrhea ( Pagtatae)
 Lethargy/tiredness /fatigue (matamlay/pagod)
 Vomiting (pagsusuka)
 Colds/runny nose (sipon)
 No
 Other:
May nakasama ka ba or nakatrabaho na kumpirmadong COVID-19
case/may impeksyon ng COVID-19?
Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo,sipon o sakit ng lalamunan
sa nakalipas na dalawang (2) linggo?
May mga kasama ka ba sa bahay na may sintomas ng COVID-19?
Nagbyahe ka ba sa labas ng lalawigan ng Quezon?
Pesta ng pagbyahe sa labas ng Quezon sa loob lang ng 14 na araw
Ikaw ba ay nagbyahe mula sa ibang bayan ng lalawigan ng Quezon?
Anong bayan sa Quezon ang iyong pinuntahan sa nakalipas na 14 na
araw?
Pesta ng pagbyahe sa ibang bayan ng Quezon sa loob lang ng 14 na
araw
Ilan beses ka na bakunahan para sa COVID-19? (Kung hindi pa “0”)

Thank you for your cooperation!

I declare under oath that I personally accomplished the Online Health Declaration Form. Further, I declare that the information
given are true, correct, and complete statements pursuant to the provisions of pertinent laws, rules, and regulations of the
Republic of the Philippines.

Pangalan at Lagda Petsa