Republic of the Philippines

DEPARTMENT OF EDUCATION Republic of the Philippines

Region IV - CALABARZON DEPARTMENT OF EDUCATION
_______________________________ Region IV - CALABARZON
HEALTH DECLARATION SURVEY FORM _______________________________
Name(Pangalan):___________________________Date(Petsa):___________ HEALTH DECLARATION SURVEY FORM
Age (Edad): ___________Sex(Kasarian): ________ Time (Oras):________ Name(Pangalan):___________________________Date(Petsa):___________
Address(Tirahan): ______________________________________________ Age (Edad): ___________Sex(Kasarian): ________ Time (Oras):________
Contact #(Numero): ____________________________________________ Address(Tirahan): ______________________________________________
Office to Visit (Opisina na bibisitahin):__________________________ Contact #(Numero): ____________________________________________
Temperature (Temperatura): _________ Office to Visit (Opisina na bibisitahin):__________________________
1. In the last 14 days up to present, have you experienced these Temperature (Temperatura): _________
symptoms?( Sa nakalipas na 14 na araw hanggang sa 1. In the last 14 days up to present, have you experienced
kasalukuyan, nakaramdam ka ba ng mga sumusunod na these symptoms?( Sa nakalipas na 14 na araw hanggang sa
sintomas?) kasalukuyan, nakaramdam ka ba ng mga sumusunod na
Sore throat YES/Oo NO/HINDI sintomas?)
(pananakit ng lalamunan / Sore throat YES/Oo NO/HINDI
masakit lumunok) (pananakit ng lalamunan /
Cough(ubo) YES/Oo NO/HINDI masakit lumunok)
Colds(sipon) YES/Oo NO/HINDI Cough(ubo) YES/Oo NO/HINDI
Body pain YES/Oo NO/HINDI Colds(sipon) YES/Oo NO/HINDI
(pananakit ng katawan) Body pain YES/Oo NO/HINDI
Headache(pananakit ng ulo) YES/Oo NO/HINDI (pananakit ng katawan)
Fever(lagnat) YES/Oo NO/HINDI Headache(pananakit ng ulo) YES/Oo NO/HINDI
Difficulty of breathing YES/Oo NO/HINDI Fever(lagnat) YES/Oo NO/HINDI
(hirap sa paghinga) Difficulty of breathing YES/Oo NO/HINDI
2. If your answer is “YES” to any symptoms listed above, have (hirap sa paghinga)
you had exposure 2 days before or within 14 days from the 2. If your answer is “YES” to any symptoms listed above, have
onset of these symptoms to a confirmed or probable case? you had exposure 2 days before or within 14 days from the
(Kung ang sagot mo ay Oo sa mga sintomas na nakalista sa onset of these symptoms to a confirmed or probable case?
itaas,mayroon ka bang nakasalamuha 2 araw bago o sa (Kung ang sagot mo ay Oo sa mga sintomas na nakalista sa
loob ng 14 na araw bago makaramdaman ng sintomas ang itaas,mayroon ka bang nakasalamuha 2 araw bago o sa
isang kumpirmadong o probable kaso ?) loob ng 14 na araw bago makaramdaman ng sintomas ang
isang kumpirmadong o probable kaso ?)
Face-to-face contact with a YES/Oo NO/Hindi
3. confirmed COVID 19 case Face-to-face contact with a YES/Oo NO/Hindi
within 1 meter and for more confirmed COVID 19 case
than 15 minutes within 1 meter and for more
( Pakikipag-ugnay nang than 15 minutes
harapan sa isang ( Pakikipag-ugnay nang
kumpirmadong kaso ng COVID harapan sa isang
19 sa loob ng 1 metro at higit kumpirmadong kaso ng COVID
sa 15 minuto) 19 sa loob ng 1 metro at higit
Direct physical contact with a YES/Oo NO/Hindi sa 15 minuto)
confirmed COVID 19 case Direct physical contact with a YES/Oo NO/Hindi
( Direktang pisikal na confirmed COVID 19 case
pakikipag-ugnay sa isang ( Direktang pisikal na
kumpirmadong kaso ng COVID pakikipag-ugnay sa isang
19) kumpirmadong kaso ng COVID
Direct care for a patient with a YES/Oo NO/Hindi 19)
probable/ confirmed COVID 19 Direct care for a patient with a YES/Oo NO/Hindi
case with or without using probable/ confirmed COVID 19
proper personal protective case with or without using
equipment (PPE) proper personal protective
(Direktang pangangalaga para equipment (PPE)
sa isang pasyente na isang (Direktang pangangalaga para
probable / kumpirmadong sa isang pasyente na isang
kaso ng COVID 19 na mayroon 3. Inprobable
the last /
14kumpirmadong
days, have you travelled in another province,
o hindi gumagamit ng wastong kaso ng COVID 19 na mayroon
personal na proteksiyon na o hindi gumagamit ng wastong
kagamitan (PPE) personal na proteksiyon na
kagamitan (PPE)

In the last 14 days, have you travelled in another province, city or country? (Sa nakalipas na 14 na araw ikaw ba ay
city or country? (Sa nakalipas na 14 na araw ikaw ba ay nagpunta sa ibang probinsya,lungsod o bansa?)
nagpunta sa ibang probinsya,lungsod o bansa?) YES /OO NO/ HINDI
YES /OO NO/ HINDI If yes, specify the place:
If yes, specify the place: (Kung Oo, isulat ang lugar):_______________
(Kung Oo, isulat ang lugar):_______________ I hereby certify that the above information is true & correct.
I hereby certify that the above information is true & correct. (Pinapatotohanan ko na ang mga impormasyong ito ay totoo at
(Pinapatotohanan ko na ang mga impormasyong ito ay totoo at tama)
tama)
______________________________
______________________________ Signature / Pirma
Signature / Pirma