ANNEX C

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

DEPARTMENT OF BUDGET AND MANAGEMENT
GENERAL SOLANO STREET, SAN MIGUEL, MANILA

HEALTH DECLARATION FORM

Full Name: RAMOS FAITH FRANCISCO

Last Name First Name Middle Name
Sex: Age: Vaccination
B/S/0:
FEMALE 35 Status:
FULLY VACCINATED

Email Address Contact No.: 0955-198-6648 Temperature:

In the last 14 days up to a. Sore Throat (Pananakit ng lalamunan/masakit Yes No

present, did you have lumunok)
any of the following: (Sa
b. Body pains (pananakit ng katawan) Yes No
nakaraang 14 na araw
hanggang sa c. Persistent Headache (tuloy-tuloy na pananakit Yes No
kasalukuyan, nakaranas ng ulo)
ka ba ng:)
d. Fever for the past few days (lagnat sa nakalipas Yes No
na mga araw)

e. Loss of smell/taste (walang panlasa/pang-amoy) Yes No

f. Chest pain (pananakit ng dibdib) Yes No

g. Diarrhea (pagtatae) Yes No

h. Difficulty of breathing (hirap/pagkapos sa Yes No
paghinga)
i. Colds/ Coryza (clogged or runny nose) Yes No
In the last 14 days, have you been in close contact or stayed in the same close Yes No
environment with any person suspected of or confirmed with COVID-19? (Sa
nakaraang 14 na araw, may nakasama ka ba o nakatrabahong tao na
kumpirmado o hinihinalanq may COVID-19?)___________________________
Nauunawaan ko ana kahalaoahan no moa sumusunod at nanoako no qagawin ano mga ito:
1. Pagsusuot ng face mask
2. Tamang distansya mula sa mga tao at mga kasama
3. Madalas na paghugas ng mga kamay
4. Tamang paraan ng pag-ubo at pagbahing
5. Agad mag-leave of absence at magsabi sa kinauukulan kung makaramdam ng anumang sintomas ng trangkaso
o COVID19 0 kung may nakasalamuha na sinumang kumpirmado o pinaghihinalaang kaso ng COVID-19
6. Paglinis o pag-disinfect mabuti ng paligid ng aking assigned area at ng mga madalas na nahahawakang mga
lugar o kagamitan (mesa, door knob, telepono, gripo, at iba pa)

Nauunawaan ko na ang aking hind! pagsabi ng katotohanan ay makapagpapahamak at maglalagay sa panganib sa

aking mga kasamahan sa trabaho at iba pang tao.
Oo Hindi__________
Nauunawaan ko na ang aking hindi pagsabi ng katotohanan ay maaaring ituring na paglabag sa aking kontrata at
sa mga patakaran ng DBM.
Oo Hindi___________ ________________________________________________
Digitally signed
by Faith F.
Ramos
FAITH F. RAMOS
Date: 2023.04.10 April 10, 2023
09:09:33 +08'00'
Name and Signature Date