PROJECT SAFETY & HEALTH MONITORING FORM

I. EMPLOYEE LIST AND HEALTH STATUS - SCREENING CHECKLIST

INSTRUCTIONS: The assigned security guard or safety officer should fill up this form upon entering of employees in the vicinity of the office/facility.
(Ang naka assign na security guard o safety officer ay inaatasang punan ang form na ito pagpasok ng mga empleyado sa naturang opisina o pasilidad)

PROJECT NAME: CONTRACTOR: DATE:

ADDRESS: MWC Proj./Const. Manager: Contact Details:

Have you been in contact with person Have you traveled outside of the Have you traveled to any place in
Are you experiencing any of the following symptoms:
confirmed, suspected or with symptoms Philippines in the last 14 days? NCR aside from your home?
(Nakakaranas ka ba ng mga sumusunod na sintomas:)
of COVID19 within the last 14 days?
(May nakasama ka ba o nakatrabahong tao (ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng (ikaw ba ay nagpunta sa iba pang
(put a check mark ü if the answer is YES)
na kumpirmado, suspetya o may sintomas Pilipinas sa nakalipas na 14 na parte ng NCR maliban sa iyong
(lagyan ng ü kung YES ang sagot)
BA / Body ng COVID-19 sa nakalipas na 14 na araw?) araw?) tahanan?
Employee Name
Department Temperature

Fever for the past

Sore throat
Body Pains Breathing few days No Yes No Yes No Yes
(pananakit ng Headache
(pananakit ng Difficulty (Lagnat sa (Indicate Location and (Indicate Location (Indicate Location
lalamunan / (pananakit ng ulo)
katawan) (hirap huminga) nakalipas na mga Date) and Date) and Date)
masakit lumunok)
araw)

1 o o o o o o o o o o o

2 o o o o o o o o o o o

3 o o o o o o o o o o o

4 o o o o o o o o o o o

5 o o o o o o o o o o o

6 o o o o o o o o o o o

7 o o o o o o o o o o o

8 o o o o o o o o o o o

9 o o o o o o o o o o o

10 o o o o o o o o o o o

11 o o o o o o o o o o o

12 o o o o o o o o o o o

13 o o o o o o o o o o o

14 o o o o o o o o o o o

15 o o o o o o o o o o o

16 o o o o o o o o o o o

17 o o o o o o o o o o o

18 o o o o o o o o o o o

19 o o o o o o o o o o o

20 o o o o o o o o o o o

21 o o o o o o o o o o o

22 o o o o o o o o o o o

23 o o o o o o o o o o o

24 o o o o o o o o o o o

25 o o o o o o o o o o o

Security / Safety Officer In Charge Contractor Project Manager