TALAANG PANGKALUSUGAN Petsa:________________

Petsa:________________ Pangalan:__________________________Edad:______
Pangalan:__________________________Edad:______ Kasarian:________
Kasarian:________ Tirahan:_____________________________________________________
Tirahan:_____________________________________________________ Opisina:_____________________________________________________
Opisina:_____________________________________________________ Temperatura (kinuhanan pagpasok) ___________ Oras:_______________
Temperatura (kinuhanan pagpasok) ___________ Oras:_______________
Listahan ng Kalusugan
Listahan ng Kalusugan Mga OO HINDI
Mga OO HINDI Detalye
Detalye Namamagan
Namamagan g lalamunan
g lalamunan Masasakit na
Ikaw ba ay nakakaranas ng:
Masasakit na kalamnan
Ikaw ba ay nakakaranas ng: Sakit ng Ulo
kalamnan
Sakit ng Ulo Nilalagnat
Nilalagnat Ubo
Ubo Sipon
Sipon Nakipagtrabaho o nanatili k aba
Nakipagtrabaho o nanatili k aba sa isang lugar na may kaso ng
sa isang lugar na may kaso ng COVID-19?
COVID-19? Mayroonka bang pakikipag-
Mayroonka bang pakikipag- ugnayan sasinumang may
ugnayan sasinumang may pamamaga ng lalamunan,lagnat,
pamamaga ng lalamunan,lagnat, ubo at sipon sa nakaraang
ubo at sipon sa nakaraang dalawang araw?
dalawang araw? Nagpunta k aba sa ibang bansa sa
Nagpunta k aba sa ibang bansa sa hulingb 14 na araw?
hulingb 14 na araw? Nagpunta k aba sa ibang lugar
Nagpunta k aba sa ibang lugar bukod sa iyong bahay?
bukod sa iyong bahay?
Pinapayagan ko ang DepEd Personnel na mangolekta at iproseso ang mga
Pinapayagan ko ang DepEd Personnel na mangolekta at iproseso ang mga data na itinanong para sa COVID-19. Naiintindihan ko na ang aking
data na itinanong para sa COVID-19. Naiintindihan ko na ang aking personal na impormasyon ay protektado ng RA 10173 o Data Privacy Act
personal na impormasyon ay protektado ng RA 10173 o Data Privacy Act of 2012, at kinakailangan ito sa batas na RA 11459 o Bayanihan to Heal as
of 2012, at kinakailangan ito sa batas na RA 11459 o Bayanihan to Heal as One Act, upang magbigay ng makatoohanang impormasyon.
One Act, upang magbigay ng makatoohanang impormasyon.
Lagda:__________________________________
Lagda:__________________________________

TALAANG PANGKALUSUGAN
TALAANG PANGKALUSUGAN Petsa:________________
Petsa:________________ Pangalan:__________________________Edad:______
Pangalan:__________________________Edad:______ Kasarian:________
Kasarian:________ Tirahan:_____________________________________________________
Tirahan:_____________________________________________________ Opisina:_____________________________________________________
Opisina:_____________________________________________________ Temperatura (kinuhanan pagpasok) ___________ Oras:_______________
Temperatura (kinuhanan pagpasok) ___________ Oras:_______________
Listahan ng Kalusugan
Listahan ng Kalusugan Mga OO HINDI
Mga OO HINDI Detalye
Detalye Namamagan
Namamagan g lalamunan
g lalamunan Masasakit na
Ikaw ba ay nakakaranas ng:
Masasakit na kalamnan
Ikaw ba ay nakakaranas ng: Sakit ng Ulo
kalamnan
Sakit ng Ulo Nilalagnat
Nilalagnat Ubo
Ubo Sipon
Sipon Nakipagtrabaho o nanatili k aba
Nakipagtrabaho o nanatili k aba sa isang lugar na may kaso ng
sa isang lugar na may kaso ng COVID-19?
COVID-19? Mayroonka bang pakikipag-
Mayroonka bang pakikipag- ugnayan sasinumang may
ugnayan sasinumang may pamamaga ng lalamunan,lagnat,
pamamaga ng lalamunan,lagnat, ubo at sipon sa nakaraang
ubo at sipon sa nakaraang dalawang araw?
dalawang araw? Nagpunta k aba sa ibang bansa sa
Nagpunta k aba sa ibang bansa sa hulingb 14 na araw?
hulingb 14 na araw? Nagpunta k aba sa ibang lugar
Nagpunta k aba sa ibang lugar bukod sa iyong bahay?
bukod sa iyong bahay?
Pinapayagan ko ang DepEd Personnel na mangolekta at iproseso ang mga
Pinapayagan ko ang DepEd Personnel na mangolekta at iproseso ang mga data na itinanong para sa COVID-19. Naiintindihan ko na ang aking
data na itinanong para sa COVID-19. Naiintindihan ko na ang aking personal na impormasyon ay protektado ng RA 10173 o Data Privacy Act
personal na impormasyon ay protektado ng RA 10173 o Data Privacy Act of 2012, at kinakailangan ito sa batas na RA 11459 o Bayanihan to Heal as
of 2012, at kinakailangan ito sa batas na RA 11459 o Bayanihan to Heal as One Act, upang magbigay ng makatoohanang impormasyon.
One Act, upang magbigay ng makatoohanang impormasyon.
Lagda:__________________________________
Lagda:__________________________________

TALAANG PANGKALUSUGAN