Pangalan: _____________________________________________ Petsa:______________

□
Kasarian: Male Female □ Edad:_______ Tangkad(cm):_____ Timbang(kg):_____
Civil Status:____________ Hanap-buhay:_________________

I. Lagyan ng tsek (✓) ang kahon na tumutugma sainyong sagot

Mga Katanungan Oo Hindi

1. May kaalaman ka ba sa sakit ng likod? (low back pain)

2.. Ikaw ba ay nakapag pakonsulta sa doktor kapag sumasakit
ang iyong likod?
3. Ikaw ba ay may iniinom na medikasyon? Kung oo, paki sulat
sa patlang kung anong gamot (pangalan).
______________________
4. Alam mo ba ang tamang posisyon sa pagbubuhat?

II.

Mga Katanungan Oo
Hindi
1. Ikaw ba ay naninigarilyo o vape?
2. Ikaw ba ay umiinom ng alak?
3. Ikaw ba ay madalas nagbubuhat ng mabigat?
4. Ikaw ba ay nag eehersisyo? Kung oo, ilan oras o minuto mo
ginagawa ito? Isulat sa patlang ang iyong sagot. ___________
6. Ikaw ba ay naoperahan kamakailan sa likod?
III. Sagutin sa pamamagitan ng paglalagay ng tsek sa ISANG kahon sa bawat
seksyon para sa pahayag na pinakaangkop sa iyo.
Pagbubuhat
● Kaya kong magbuhat ng mabibigat nang walang labis na sakit
● Kaya kong magbuhat ng napakagaan na bagay
● Hindi ko kayang buhatin o dalhin ang anumang bagay

Pagkakaupo
● Maaari akong umupo sa anumang upuan hangga't gusto ko
● Pinipigilan ako ng sakit na umupo nang higit pa sa 30 minuto
● Pinipigilan ako ng sakit sa pag-upo
Pagtulog
● Ang aking tulog ay hindi naaabala ng sakit
● Ang aking pagtulog ay paminsan-minsan ay nababagabag sa sakit
● Dahil sa sakit wala akong 6 na oras na tulog
● Dahil sa sakit wala akong 4 na oras na tulog
● Dahil sa sakit wala pang 2 oras ang tulog ko
● Pinipigilan ako ng sakit na makatulog
Pagtayo
● Kaya kong tumayo hangga't gusto ko nang walang dagdag na sakit
● Pinipigilan ako ng sakit na tumayo ng higit sa 1 oras
● Pinipigilan ako ng sakit na tumayo
IV. Isulat sa patlang ang iyong sagot.

1. Ano ang ginagawa sa tuwing ikaw ay inaatake ng sakit sa likod? (Low back pain)

_________________________________________________________________________

2. Ano ang mga aktibidad and iyong ginagawa na nagpapalala ng sakit sa likod?

_________________________________________________________________________

3. Ano ang mga bagay na hindi mo magawa pagsumasakit ang iyong likod?

_________________________________________________________________________

4. Sa loob ng isang araw sa tingin mo gaano ka katagal nakaupo?

_____________________

V.

Oo (✓) Hindi (X)

1. Sumasakit po ba ang iyong likod?
 2. Sa bilang ng 0 hanggang 10, bilugan ang numero kung gaano kasakit ang
nararamdaman.

Araw Linggo Buwan Taon

3. Gaano katagal mo na nararamdaman
ang sakit sa likod?

4. Pakibilugan kung saang parte ng katawan nararamdaman ang sakit sa likod

Oo (✓) Hindi (X)

5. Nagigising ka ba sa gabi dahil sa sakit?

6. Bilogan ang numero na nagpapakita kung paano ka umupo.

7. Bilogan ang
numero na nagpapakita kung paano ka magbuhat.