Re p u b l ic of th e Ph il ip p i n es

GOVERNMENT PROCUREMENT POLICY BOARD

TECHNICAL SUPPORT OFFICE

HEALTH DECLARATION FORM

Full Name:

Last Name First Name Middle Name

Division: Sex: Age: Vaccination
Status:
Email Address: Contact No.: Temperature:
In the last 14 days up to a. Sore Throat (Pananakit ng Yes No
present, did you have any of lalamunan/masakit lumunok) ️
the following: (Sa nakaraang
14 na araw hanggang sa b. Body pains (pananakit ng katawan) Yes No
kasalukuyan, nakaranas ka ba
ng:) c. Persistent Headache (tuloy-tuloy na Yes No
pananakit ng ulo)
d. Fever for the past few days (lagnat sa nakalipas Yes No
na mga araw)
e. Loss of smell/taste (walang panIasa/pang- Yes No
amoy)

f. Chest pain (pananakit ng dibdib) Yes No

g. Diarrhea (pagtatae) Yes No

h. Difficulty of breathing (hirap/pagkapos sa Yes No

paghinga)
i. Colds/ Coryza (clogged or runny nose) Yes No
In the last 14 days, have you been in close contact or stayed in the same close Yes No
environment with any person suspected of or confirmed with COVID-19? (Sa
nakaraang 14 na araw, may nakasama ka ba o nakatrabahong tao na kumpirmado
o hinihinalang may COVID-19*)
Nauunawaan ko anq kahalagahan nq mga sumusunod at nangako nq qaqawin ang mqa ito:
1. Pagsusuot ng face mask
2. Tamang distansya mula sa mga tao at mga kasama
3. Madalas na paghugas ng mga kamay
4. Tamang paraan ng pag-ubo at pagbahing
5. Agad mag-leave of absence at magsabi sa kinauukulan kung makaramdam ng anumang sintomas ng trangkaso o
COVID19 o kung may nakasalamuha na sinumang kumpirmado o pinaghihinalaang kaso ng COVID- 19
6. Paglinis o pag-disinfect mabuti ng paligid ng aking assigned area at ng mga madalas na nahahawakang mga lugar o
kagamitan (mesa, door knob, telepono, gripo, at iba pa)

Nauunawaan ko na ang aking hindi pagsabi ng katotohanan ay makapagpapahamak at magialagay sa panganib sa aking
mga kasamahan sa trabaho at iba pang tao.
Oo ___________ Hindi ___________

Name and Signature Date