Pangalan: Allergies:

Tirahan:
Mga aksidente at pinsalang natamo:
Trabaho: Edad: Estadong Sibil: Kasarian: F M

Religion Pagkakaospital:
Hanggang saan ang natapos sa pag-aaral?
Health Care Financing:
Medikasyon:
Bakit Nagpakonsulta?

Kasaysayan ng mga sakit sa pamilya

Ano ang kakaibang nararamdaman? Pangalan Edad Relasyon sa Kalagayang Dahilan ng
Kliyente Pangkalusugan Kamatayan
(father side)
Grandfather
Kasaysayan ng Kasalukuyang Kondisyon Grandmother
Ano ang pagkakasunud-sunod ng mga pangyayari sa pagkakasakit (mother side)
ng pasyente? Grandfather
Grandmother
A. Kailan nagsimula ang
Father
inyong sakit? Kailan
Mother
ninyo unang
napansin/ Sibling
naramdaman ang
mga sintomas?
B. Gaano ito kadalas?
Gaano ito katagal?
C. Ano ang inyong Paano nalaman ang sakit? (dx tests) Husband/Wife
ginagawa nang Children
maramdaman ninyo
ang mga sintomas?
Tuwing kailan ninyo
Sakit ng Kapamilya na tulad ng sa pasyente:
nararamdaman ang
mga sintomas?
Pagkakaroon ng mga sumusunod na sakit sa pamilya:
Nagpakonsulta ba kayo ng maramdaman nyo ang sintomas? Y N
 Rheumatic Fever  Altapresyon  TuBerculosis  Diabetes
Kanino/ saan kayo nagpakonsulta?  Sakit sa pag-iisip
Iba Pa:

Uminom ba kayo ng gamot? Anong gamot? Functional Health Pattern

1. Health perception and Health Management pattern
A. Kumusta ang iyong
Nakakaapekto ba sa inyong mga gawain ang mga sintomas? Sa
pangkabuuang kalagayang
anong paraan?
pangkalusugan? Kailan ka
huling nagkasakit?
B. Madalas ka bang
magkasakit/sipunin?
Kasaysayang pangkalusugan
C. Ano ang iyong mga paraan
Anu-ano ang mga naging sakit mula pagkabata?
ng pagpapanatili ng iyong
 Beke  Tigdas  ChickenPox  SmallPox Polio
kalusugan? Paano ito
Diphtheria  pneumonia  Bulate  Hepa A  Hepa B
nakatutulong sa katawan?
 Pagtatae
- Family Folk remedies?
Iba pa:
….Ilang beses maligo sa isang
araw? Magsipilyo?
D. Gumagamit ka ba ng
Mga Bakuna:
Sigarilyo/Tabako?
 BCG  OPV  MMR  Hepa A Hepa B DPT Pneumonia
Nasubukan mo na ba?
 Tetanus Toxoid
Kailan? Gaano katagal?
Iba pa:
- Kailan ka nagsimula?
- Ilang stick/ isang Araw?
1
- Sinu-sino pa sa pamilya ang
naninigarilyo?
- Nasubukan mo na bang
tumigil? Ilahad ang mga
pangyayari kaugnay sa
pagtigil. Mga Bitamina/Food Supplements:
- handa ka bang pumaloob sa
isang programang ukol sa
….Ano ang kadalasang luto ng
pagtigil?
pagkain?
E. umiinom ka ba ng alak?
….Mahilig ba sa canned foods
Gaano kadalas? Anong
at noodles? Sa processed
klase ang iniinom mo?
foods?
Gaano karami?
B. Karaniwang uri at dami ng
- Gumagamit ka ba ng bawal
inumin/ araw-araw?
na gamot? Anong Klase?
Gaano kadalas? Gaano
karami? C. Nakaranas ka ba ng biglang
pagbaba o pagbigat ng
F. Regular mo bang sinusuri
timbang? Gaano
ang iyong suso? Kailan mo
kaliit/kalaki ang
ito ginagawa? Paano?
nabawas/nadagdag?
D. gana sa pagkain?
G Nasusunod mo ba ang mga Compliant ba sa gamot, diet,
payo sa iyo ng exercise?
doktor/nars? Anu-ano ang E. Nahihirapan ka ang
mga naging problema kumain? Sa anong paraan?
kaugnay ng pagsunod sa Mga bawal na pagkain?
payo?
H. Ano sa palagay mo ang F. Madali ka bang gumaling
dahilan ng iyong sa sakit?
pagkakasakit? Anu-ano ang G. May mga sakit ka ba sa
mga paraan mo para balat? Panunuyo?
malunasan ang mga H. Sakit ng ngipin?
sintomas?

3. Elimination Pattern
I. Ano Ang mga importanteng A. Gaano kadalas ang iyong
bagay sa iyo habang pagdumi? Ilarawan ang
nandito ka sa ospital? dumi. Nahihirapan ka bang
Paano ka namin dumumi?
matutulungan? B. Gaano kadalas ang iyong
J. Katutubong Paniniwala pag-ihi? Katangian? Kulay?
ukol sa kalusugan at Amoy? Nahihirapan ka
pagkakasakit? bang umihi?
C. nakararanas ka ba ng labis
na pagpapawis? May
2. Nutritional and Metabolic Pattern problema ka ba sa amoy ng
A. Karaniwang pagkain sa araw-araw? Uri at Dami? katawan?
Break- Snacks Lunch Snacks Dinner Snacks 4. Activity-Exercise Pattern
Fast A. May Sapat ka bang lakas
para matapos ang iyong
mga gawain?
B. Nag-eehersisyo ka ba? Uri?
Gaano kadalas?

C. Anu-Ano ang iyong mga

libangan? Kung bata, ano
ang mga nilalaro?

2
D. kakayahan ng pasyenteng gampanan ang mga ss: C. may mga pagbabago ba sa
__ Pagkain __ pagligo __ Pagdumi __pagbihis pagtingin mo sa iyong sarili
__ pagpapanatili ng kalinisan ng katawan mula nang ikaw ay
__ pagkilos sa araw-araw __ Pagluluto magkasakit?
__ pamimili __ Paggampan sa mga gawaing bahay
Level 0: Full self-care
Level 1: Requires use of equipment or device D. Madali Ka bang..
Level 2: requires assistance/ supervision (person) - magalit?
Level 3: Requires Assistance/supervision (person & Device) - Mainis?
Level 4: Dependent; does not participate - mapaiyak?
5. Sleep-Rest Pattern - kabahan?
A. ilang oras ang tulog mo sa - malungkot?
araw-araw? - matakot?
B. nahihirapan ka bang - bakit ka nakararamdam ng
matulog? Umiinom ka ba ganoon?
ng gamot para makatulog? - Anong ginagawa mo?
C. tuloy-tuloy ba ang iyong 8. Role-relationship Pattern
tulog? a. Sinu-sino Ang mga
D. naiidlip ka ba sa umaga? kasama mo sa bahay?
Sa hapon? Gaano katagal? Ilarawan ang iyong
pamilya?
E. Ano ang iyong ginagawa
para marelaks?

6. Cognitive-Perceptual pattern B. Anu-ano ang mga

A. May problema ka ba sa kasalukuyang problema
pandinig? Gumagamit ka mo sa pamilya na sa
ba ng hearing aid? tingin mo ay mahirap
solusyunan?
B. may problema ka ba sa
paningin? Nagsusuot ka ba
ng salamin? Kailan ka
huling nagpatingin? C. paano nireresolba ng
inyong pamilya ang mga
C. may pagbabago ba sa
ganitong problema?
iyong alaala?

D. sa anong paraan ka
madaling matuto?
Nahihirapan ka bang
D. anong ginagawa mo
matuto?
para sa iyong pamilya?
Inaasahan ka ba nila sa
E. may kakaiba ka bang
ilang mga bagay? Sa
nararamdaman sa iyong
anong paraan?
pangangatawan?
Pananakit? Paano mo ito
E. ano ang reaksyon ng
nilulunasan/ginagamot?
iyong pamilya sa iyong
pagkakasakit? Anong
7.Self-perception and Self-concept Pattern
nararamdaman nila?
A. ilarawan ang iyong sarili.
Paano mo nakakita ang
F. may problema ka ba sa
iyong sarili?
iyong mga anak? Paano
mo ito inaayos?

G. miyembro ka ba ng
B. may mga pagbabago ba sa
samahan/organisasyon
yong pangangatawan/ mga
sa inyong lugar? Anu-
bagay na nais mong gawin?
ano ang mga ito? Sinu-
Mga problema kaugnay
sino ang iyong mga
nito?
malalapit na kaibigan/

3
 barkada? Madalas ka
Bang malungkot? Mag- E. epektibo ba ang mga
isa? ito?
H. kumusta ang iyong 11. Value-Belief Pattern
trabaho/ pag-aaral/ A. Ano ang mga
gawain sa bahay? Sapat pangarap/plano mo sa
ba ang iyong kinikita buhay? natutupad ba
para sa pang-araw-araw ang mga pangarap/plano
na pangangailangan? mo? Nakukuha mo ba
I. malapit ka ba sa iyong ang gusto mo? Ano ang
mga kapitbahay? mga bagay na mahalaga
9. Sexuality-Reproductive pattern para sa iyo?
A. may pagbabago ba sa B. mahalaga ba sa iyo ang
sekswal na relasyon relihiyon? Paano ito
ninyong mag-asawa o nakatutulong sa iyo (lalo
mag-partner? na sa mga problema)?
B. nagfa-family planning ba C. maituturing mo bang
kayo? Uri? Mga naging balakid sa iyong
problema kaugnay nito? paniniwala ang
pagkakaospital mo? Sa
anong paraan?

C. Kung babae: kailan ka Date of Menarche: 12. Others

unang dinatnan ng LMP: A. anu-ano pa ang mga B. may mga katanungan ka pa ba?
regla? Kailan ka huling Duration in days: gusto mong pag-usapan Anu-ano ang mga ito?
nagkaregla? Ilang araw? natin?
Gaano karami ang # of napkins:
nauubos mong napkin sa
isang araw? May mga Problems:
problema ka bang Neurologic History
nararanasan kapang Handedness: L R
nireregla? Ilang beses ka G T (T P A L M ) Headaches? Y N Gaano kadalas? _______ Charac:___________
nang nabuntis? Blackout spells or dizziness? Y N May aura? Y N Ano? ________
Nanganak? Gaano kadalas? _______ Gaano katagal? ____________
10. Coping-Stress Tolerance Pattern Vomiting or nausea? Y N Gaano kadalas? ________ Projectile ( )
A. Madalas ka bang Loss of balance
kinakabahan/ ma-tense? Madali bang mangalay kapag nauupo? Y N
Anong ginagawa mo Nagkakasugat nang hindi namamalayan? Y N
para Seizures? Y N Gaano kadalas? ________ Charac: ___________
mawala/mabawasan ito?
Gumagamit ka ba ng Modified NHH 10.8.21
gamot, Drugs, alak? RROSALES2021

B. sino ang madalas mong

kausapin kapag
nakakaramdam ka ng
kaba/takot o tuwing may
problema?
C. may malaki bang
pagbabago sa buhay mo
sa loob ng dalawang
taon? Ano ito?

D. paano mo ginagawan ng
paraan ang mga
problemang kinakaharap
mo?