Professional Documents
Culture Documents
I. Introduction
II. Objectives
III. Limitations
IV. Personal Data
V. Medical History
a. History of Present Illness
b. Past Medical History
c. Family Medical History
d. Social History
e. Environmental History
f. Immunization History
g. Developmental History
VI. Patterns of Functioning
VII. Physical Examination/Review of Systems
VIII. Anatomy & Physiology
IX. Pathophysiology
X. Laboratory and Diagnostic Examination
XI. Medical and Surgical Intervention
XII. Drug Study
XIII. Nursing Care Plan (NCP)
i. INTRODUCTION – SAPIERA
ii. OBJECTIVES– SAPIERA
iii. SCOPE AND LIMITATIONS – SAPIERA
Name:
Address:
Age:
Sex:
Civil Status:
Occupation:
Educational
Attainment:
Religion:
Birthday:
Birthplace:
Chief of Complain
or reason for
seeking Health
care:
Medical diagnosis:
II. MEDICAL HISTORY - GUNDRAN
2. Ikaw ba ay nagpakunsulta sa medical professional tulad ng doctor sa iyong sakit? Kung OO, ano
ang naging pagsusuri o diagnosis ng doctor?
5. Ano agad ang iyong ginawa noong naranasan mo ang mga sintomas ng iyong sakit?
6. Ang mga sintomas ba na iyong naranasan ay lumalala o nagiging mabuti patagal ng patagal?
8. Meron ka bang problema sa Respiratory tulad na lamang ng pag ubo, hinihingal, o hirap sa
paghinga?
10. Naranasan mo bang sumakit ang iyong mga kasukasuan o kalamnan? Kung OO, maari mo bang
sabihin kung gaano ito kasakit? 1 ang pinakamababa at 10 naman ang pinakamasakit
13. Ano ang mga gamot na iyong ininom/iniinom upang maibsan ang mga sintomas ng iyong sakit?
14. May side effect ba ang gamot na iyong iniinom? Kung OO, maari mo bang sabihin kung ano ito?
5. Anong gamot ang iyong iniinom para ma relieve and sintomas ng iyong sakit?
6. Ikaw ba ay nabakuhan nung ika’y bata pa? kung OO, ano ito? (immunization of seven target
disease)
7. Ikaw ba ay na hospitalize na at naoperahan na? kung OO, kelan ito at anong dahilan?
2. Kung ang iyong pamilya ay may hereditary disease, Paano sila nagamot at ano ang
gamot na kanilang innom?
5. Anong ang inyong water provider na ginagamit pang luto at iniinom? Saan ito naka
locate?
10. May sapat na drainage ba ang inyong bahay? Lagi bang binabaha? May mga maayos ba
nak anal sa streets?
3. Ngayong ikaw ay na sa
ospital, naniniwala ka pa
rin ba sa mga albularyo?
5. Ikaw ba ay naoperahan na? At bakit?
kung OO, ano ito?
6. Ikaw ba ay nainom ng
gamot? Kung OO, alam mo
ba kung ano at para saan
ito?
7. Naniniwala po ba kayo sa
albularyo? Bakit? Nakapag
pagamot na ba kayo rito?
NUTRITION AND 1. Ano ang mga pagkain na 1. Ano ang mga pagkain na 9.
METABOLISM iyong kinakain araw araw? iyong kinakain araw araw?
Bfast – Bfast –
Lunch – Lunch –
Dinner – Dinner –
Snacks - Snacks -
2. Ngayong ikaw ay na sa
2. Ilang beses ka kumakain sa ospital, may nagbago ba
isang araw? kung Ilang beses ka
kumakain sa isang araw?
4. Umiinom ka ba ng tubig?
4. Umiinom ka ba ng tubig? Kung OO, nakakailang
Kung OO, nakakailang baso baso ka sa isang araw?
ka sa isang araw?
8. May nagbago ba sa
8. Ika’y ba ay palaging may timbang ng iyong
gana kumain o wala? katawan?
5. Ikaw ba ay nagtatae or
5. Ikaw ba ay nagtatae or hirap hirap sa pagdumi?
sa pagdumi?
2. Ikaw ba ay nag
2. Ikaw ba ay nag exercise? exercise? Kung OO,
Kung OO, gaano ito gaano ito kadalas?
kadalas?
3. Anong klaseng
3. Anong klaseng ehersisyo ehersisyo ang iyong
ang iyong ginagawa? ginagawa?
3. Gumagamit ka ba ng 3. Gumagamit ka ba ng
ipinagbabawal na gamot o ipinagbabawal na gamot o
umiinom ng alak upang umiinom ng alak upang
mawala ang iyong stress? mawala ang iyong stress?
· No edema
· No infestation or infection
· Proportionate and
symmetric
· No tenderness over
maxillary sinuses
· No protrusion of eyeballs
· Proportionate and
symmetric
· Curled outward
· No pain
· No discharge, red,
masses or foreign body, small
amount of cerumen present
· No lesion noted
· Thorax is dome-shaped
and symmetric
Scapula
· Symmetric not protruding
Spinal Alignment
· Spinal column is straight
· Bronchial-loud, high
pitched
· Vesicular-soft, low
pitched heard over lung
periphery
all directions
Flexion – 180*
Abduction – 180*
LOWER
EXTREMITIES
Legs
- Fine hair evenly distributed
GROSS MOTOR
FUNCTION AND
BALANCE TEST
Romberg Test
-Able to maintain upright
posture and foot stance
Motor Function
Finger-to-nose
Test
MENTAL
STATUS
Level of
Consciousness -Assess for best eye- opening
response
-Assess for best motor
response
MEMORY
Remote memory
-Able to answer correctly the
question
Attention span - Able to recite the alphabet and
and Calculation spell correctly the given 5
letters backward
CRANIAL
NERVES
CN I – Olfactor
- Able to identify different
aromas
CN IV- Trochlear
CN VI –
Abducens
CN IX –
CN X – Vagus
-The gag reflex is diminished
CN XI –
CN XII –
X. NCP - TRANQUILO
1. ACTUAL
2. POTENTIAL
REFERENCES
DOCUMENTATION