HEALTH

DECLARATION
CHECKLIST
Proyekto (Project Name) I I Control No.
Lokasyon (Project Location) I I Petsa (Date)
Pangalan (Name) I Kasarian (Gender) Age:
Posisyon (Position ) I Numero ng Telepono (Contact No.)
Tirahan (Address) IWork
Kumpanya (Company ) I
Temperatura (Body Temperature ) I Pakay (Purpose of Entry) Work Visit
Location in the Philippines or other Countries you worked, lived or
transited in
the past 14 Days (Lugar sa Pilipinas o sa ibang bansa na iyong
pinagtrabahuhan, pinuntahan o tinirahan sa nakalipas na labing apat na
araw)
Guide Questions (Mga Katanungan) Yes No
1. Are you experiencing: (Nakararanas ka ba ng...)
a. Sore throat (Pananakit ng lalamunan o Masakit lumunok)
b. Body pains (Pananakit ng katawan)
C. Head Ache (Pananakit ng ulo)
d. Fever for the past few days (Lagnat sa mga nakalipas na araw)
e. Diarrhea (Pagtatae)
f. Cough and Colds {Ubo at Sipon)
g. Difficulty of breathing (Hirap sa paghinga)
h. Fatigue (Panghihina)
i. Loss of taste/smell (Kawa/an ng pang lasa/pang amoy)
2. Have you worked together or stayed in the same close environment of a confirmed COVID-19
Case?
(May nakasama ka ba o naka trabahong tao na kumpirmadong may COV/D-19/may
impeksyon ng Corona Virus?)
3. Have you had any contact with anyone with fever, cough, colds and sore throats for the
past 2 weeks? (Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, ubo, sipon at sakit ng lalamunan
sa nakalipas
na dalawang linggo?)
4. Have you been sick in the past 30 days? (/kaw ba ay nagkasakit sa nakalipas na tatlumpung
araw?)
5. Did you take a COVID-19 detection test? (/kaw ba ay dumaan na sa pagsusuri para sa COV/D-19
?)

Binibigyan ko ng pahintulot ang upang mangolekta at iproseso ang mga impormasyon na makakatulong upang
makaiwas sa sakit na COVID-19. Naiintindihan ko na ang aking personal na impormasyon ay protektado ng RA
10173, Data Privacy Act of 2012.

Naiintindihan ko na ang pagbibigay ng hindi makatotohanang impormasyon ay maaari akong makasuhan sa ilalim ng
RA 11469, Bayanihan to Heal as One Act.

Pangalan at Pirma Petsa

Sinuri ni:

Panga/an, Pirma at Petsa

Posisyon sa Kumpanya