Community Diagnosis:

Survey Questionnaire
Name of Participants/Surnames: Ressy Vergara
Date: November 19, 2022
1. Ilan ang nakatira sa inyong bahay? llagay ang first name, taong gulang at kasarian ng
bawat isa. Ilagay ang F kung Babae, at M naman kung lalaki.
Halimbawa: Maria, 20 yrs old (F)
A. Ressy, 52 yrs old (F)
B. Renaldo, 60 yrs old (M)
C.
D.
E.
F.
G.
H.
2. Sa mga kasama sa inyong bahay na nasa 15 taong gulang pataas, Sino-sino rito ang
Single, Married (may asawa), Separated (Nahiwalay) at Widow (Namatayan ng Asawa)?
Ilagay ang bawat kasapi ng parilya.
Halimbawa: Maria, 20 years old, Married
A.Ressy, 52 yrs old, Married
C.Renaldo, 60 yrs old, Married
D.
E.
F.
G.
3. Sino-sino sa mga kasama sa inyong pamilya ang may trabaho, nag retiro, at walang
trabaho? Ilagay ang pangalan at ang kanilang estado ng. Halimbawa: Maria-Employed
• Employed (May trabaho)
• Self-employed (May sariling negosyo o trabaho)
• Retired (Nag retiro sa trabaho)
• Unemployed (Walang trabaho)
A. Ressy - Employed
B. Renaldo - Employed
C.
D.
E.
4. Ano ang trabaho ng mga kasapi sa bahay na employed? llagay ang tiyak na
trabaho ng bawat isa. Halimbawa: Maria - Tindera
A. Ressy - Labandera
B. Ronaldo - Construction worker
C.
D.
5. Ukol sa kanilang kinikita kada BUWAN, Lagyan ng tsek (✓) ang kalakip na sweldo
sa baba.
A. Pangalan: Ressy
- 1,000 Php (✓ )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php (1)
- 3,000 - 4,999 Php (1)
5,000 - 6,999 Php ( )
B. Pangalan: Ronaldo
1,000 Php ( )
1,000 - 2,999 Php (✓ )
3,000 - 4,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
-9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
C. Pangalan:
Trabaho:
1,000 Php ( )
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
6. Ano ang antas ng pinag aralan ng bawat kasapi ng pamilya? Halimbawa:
Maria- Elementary Level.
Mga pagpipilian:
• No formal Education (walang natapos)
• Elementary level
• Elementary Graduate
• High School Level
• High School Graduate
• College Level
College Graduate
A. Ressy - Elementary graduate
B. Ronaldo - Highschool graduate
7. Ano ang rellhlyon ng Inyong pamilya? llagay sa baba kung mayroong nailbang
relihlyon sa miyembro ng pamilya.
- Rellhlyon: Roman Catholic
8. Saan rehlyon o lugar nanggaling ang inyong pamilya?
• Luzon (✓)
• Visayas ( )
• Mindanao ( )
• NCR ( )
9. Ilang years na po kayong nakatira dito? 20 years
10. Check nalang natin yung mismong bahay kung
oStrong (✓) Mixed • Light Makeshift
11. Sa inyo po ba tong bahay na to? O nangungupahan po kayo? Magkano po ba
kada buwan kayo?
oRent-free (✓)Owned oRented
12. Sa bahay nyo po ba okay naman ba kayo? Sapat na po ba sa inyo na ang
ganitong bahay?
(✓)Adequate Inadequate
13. Kamusta naman po ba kayo bilang isang pamilya, sikip o sapat na po sa inyo
itong bahay?
(✓) Not overcrowded Overcrowded
14. Pagdating po sa inyo supply ng tubig, Ano po ang pinagkukunan nyo, poso po
ba? O yung sa isang barangay may pinagkukunan kayo ng tubig? O may sarilli po
kayong supply na galing sa gripo?
oPoint Source
•Communal Faucet System Standpost
(✓)waterworks System
15. Pagdating naman po sa inyong palikuran ano po ang inyong masasabi? oLevel 1
(Pit Latrines)
(✓)+Level 2 (Pour-flush toilets)
oLevel 3 (Flush toilets)
oBalot-System/Wrap&Throw
16. Pagdating naman po ng inyong mga basura sa bahay, paano po ang sistema nyo?
ODPS (collected)
°Burning
(✓) Open Dumping
Waste Segregation

17. Pagdating naman po sa pag-limbak niyo ng Inyong mga pagkain, paano

po ang sistema niyo?
Refrigerated (✓) Non-refrigerated ( (✓) Covered o Not covered)
18. Pagdating naman po sa family planning status ng inyong pamilya, paano o ano
po ang inyong sistema?
o Acceptor
o Non-acceptor
Ф Drop-out
19. Pagdating naman po sa family planning method po ng inyong pamilya,
paano o ano po ang inyong sistema?
o Temporary Method
o Permanent Method
o Natural FP Method
20. Pagdating naman sa pagpapa dede ng sanggol/ bata if mayroon sa pamilya, ano o
paano ang inyong sistema?
o Breastfeeding
o Bottle Feeding (o evaporated o condensed o powdered )
21. Para naman po sa mga bata edad )-12 months sa pamilya kung mayroon,
ano-ano ang mga bakuna na naibigay na sa bata?
o BCG
o Hep B (010203)
o DPT (01 02 03)
oOPV (01 02 03)
O AMV
22. Para naman po sa kalusugan nlyo at ng inyong pamilya, saan po kayo
madalas kumukonsulta?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
23. Pagdating naman po para sa impormasyon pagdating sa pangkalusugan,
saan po kayo madalas natingin o sumasangguni?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
Community Diagnosis:
Survey Questionnaire
Name of Participants/Surnames: Maria Teresa Buhisan
Date: November 19, 2022
1. Ilan ang nakatira sa inyong bahay? llagay ang first name, taong gulang at kasarian ng
bawat isa. Ilagay ang F kung Babae, at M naman kung lalaki.
Halimbawa: Maria, 20 yrs old (F)
A. Richard, 40 yrs old (M)
B. Maria Teresa,, 38 yrs old (M)
C.Rhayne, 11 yrs old (M)
D.
E.
F.
G.
H.
2. Sa mga kasama sa inyong bahay na nasa 15 taong gulang pataas, Sino-sino rito ang
Single, Married (may asawa), Separated (Nahiwalay) at Widow (Namatayan ng Asawa)?
Ilagay ang bawat kasapi ng parilya.
Halimbawa: Maria, 20 years old, Married
A.Richard, 40 yrs old, Married
C.Maria Teresa 38 yrs old, Married
D.
E.
F.
G.
3. Sino-sino sa mga kasama sa inyong pamilya ang may trabaho, nag retiro, at walang
trabaho? Ilagay ang pangalan at ang kanilang estado ng. Halimbawa: Maria-Employed
• Employed (May trabaho)
• Self-employed (May sariling negosyo o trabaho)
• Retired (Nag retiro sa trabaho)
• Unemployed (Walang trabaho)
A. Maria Teresa - Employed
B. Richard - Employed
C.
D.
E.
4. Ano ang trabaho ng mga kasapi sa bahay na employed? llagay ang tiyak na
trabaho ng bawat isa. Halimbawa: Maria - Tindera
A. Maria Teresa - Tindera
B. Richard - Construction worker
C.
D.
5. Ukol sa kanilang kinikita kada BUWAN, Lagyan ng tsek (✓) ang kalakip na sweldo
sa baba.
A. Pangalan: Maria Teresa
- 1,000 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php (✓)
- 3,000 - 4,999 Php (1)
5,000 - 6,999 Php ( )
B. Pangalan: Richard
1,000 Php ( )
1,000 - 2,999 Php (✓ )
3,000 - 4,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
-9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
C. Pangalan:
Trabaho:
1,000 Php ( )
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
6. Ano ang antas ng pinag aralan ng bawat kasapi ng pamilya? Halimbawa:
Maria- Elementary Level.
Mga pagpipilian:
• No formal Education (walang natapos)
• Elementary level
• Elementary Graduate
• High School Level
• High School Graduate
• College Level
College Graduate
C. Maria Teresa -High School Graduate
D. Richard - Highschool graduate
7. Ano ang rellhlyon ng Inyong pamilya? llagay sa baba kung mayroong nailbang
relihlyon sa miyembro ng pamilya.
- Rellhlyon: Roman Catholic
8. Saan rehlyon o lugar nanggaling ang inyong pamilya?
• Luzon (✓)
• Visayas ( )
• Mindanao ( )
• NCR ( )
9. Ilang years na po kayong nakatira dito? 15 years
10. Check nalang natin yung mismong bahay kung
oStrong (✓) Mixed • Light Makeshift
11. Sa inyo po ba tong bahay na to? O nangungupahan po kayo? Magkano po ba
kada buwan kayo?
oRent-free (✓)Owned oRented
12. Sa bahay nyo po ba okay naman ba kayo? Sapat na po ba sa inyo na ang
ganitong bahay?
()Adequate ✓ Inadequate
13. Kamusta naman po ba kayo bilang isang pamilya, sikip o sapat na po sa inyo
itong bahay?
(✓) Not overcrowded Overcrowded
14. Pagdating po sa inyo supply ng tubig, Ano po ang pinagkukunan nyo, poso po
ba? O yung sa isang barangay may pinagkukunan kayo ng tubig? O may sarilli po
kayong supply na galing sa gripo?
oPoint Source
•Communal Faucet System Standpost
(✓)waterworks System
15. Pagdating naman po sa inyong palikuran ano po ang inyong masasabi? oLevel 1
(Pit Latrines)
(✓)+Level 2 (Pour-flush toilets)
oLevel 3 (Flush toilets)
oBalot-System/Wrap&Throw
16. Pagdating naman po ng inyong mga basura sa bahay, paano po ang sistema nyo?
ODPS (collected)
°Burning
(✓) Open Dumping
Waste Segregation

17. Pagdating naman po sa pag-limbak niyo ng Inyong mga pagkain, paano

po ang sistema niyo?
Refrigerated (✓) Non-refrigerated ( (✓) Covered o Not covered)
18. Pagdating naman po sa family planning status ng inyong pamilya, paano o ano
po ang inyong sistema?
o Acceptor
o Non-acceptor
Ф Drop-out
19. Pagdating naman po sa family planning method po ng inyong pamilya,
paano o ano po ang inyong sistema?
o Temporary Method
o Permanent Method
o Natural FP Method
20. Pagdating naman sa pagpapa dede ng sanggol/ bata if mayroon sa pamilya, ano o
paano ang inyong sistema?
o Breastfeeding
o Bottle Feeding (o evaporated o condensed o powdered )
21. Para naman po sa mga bata edad )-12 months sa pamilya kung mayroon,
ano-ano ang mga bakuna na naibigay na sa bata?
o BCG
✓ o Hep B (010203)
o DPT (01 02 03)
oOPV (01 02 03)
O AMV
22. Para naman po sa kalusugan nlyo at ng inyong pamilya, saan po kayo
madalas kumukonsulta?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
23. Pagdating naman po para sa impormasyon pagdating sa pangkalusugan,
saan po kayo madalas natingin o sumasangguni?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)

Community Diagnosis:
Survey Questionnaire
Name of Participants/Surnames: Lalaine Barlez
Date: November 19, 2022
1. Ilan ang nakatira sa inyong bahay? llagay ang first name, taong gulang at kasarian ng
bawat isa. Ilagay ang F kung Babae, at M naman kung lalaki.
Halimbawa: Maria, 20 yrs old (F)
A. Lalaine, 27 yrs old (F)
B. Ricardo,30 yrs old (M)
C.Rhaybane Khane, 10 yrs old (M)
D.
E.
F.
G.
H.
2. Sa mga kasama sa inyong bahay na nasa 15 taong gulang pataas, Sino-sino rito ang
Single, Married (may asawa), Separated (Nahiwalay) at Widow (Namatayan ng Asawa)?
Ilagay ang bawat kasapi ng parilya.
Halimbawa: Maria, 20 years old, Married
A.Lalaine, 27 yrs old, Married
C.Ricardo, 30 yrs old, Married
D.
E.
F.
G.
3. Sino-sino sa mga kasama sa inyong pamilya ang may trabaho, nag retiro, at walang
trabaho? Ilagay ang pangalan at ang kanilang estado ng. Halimbawa: Maria-Employed
• Employed (May trabaho)
• Self-employed (May sariling negosyo o trabaho)
• Retired (Nag retiro sa trabaho)
• Unemployed (Walang trabaho)
A. Lalaine - Employed
B. Ricardo - Employed
C.
D.
E.
4. Ano ang trabaho ng mga kasapi sa bahay na employed? llagay ang tiyak na
trabaho ng bawat isa. Halimbawa: Maria - Tindera
A. Lalaine- Tindera
B. Ricardo - Construction worker
C.
D.
5. Ukol sa kanilang kinikita kada BUWAN, Lagyan ng tsek (✓) ang kalakip na sweldo
sa baba.
A. Pangalan: Lalaine
- 1,000 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php (✓)
- 3,000 - 4,999 Php (1)
5,000 - 6,999 Php ( )
B. Pangalan: Ricardo
1,000 Php ( )
1,000 - 2,999 Php (✓ )
3,000 - 4,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
-9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
C. Pangalan:
Trabaho:
1,000 Php ( )
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )

6. Ano ang antas ng pinag aralan ng bawat kasapi ng pamilya? Halimbawa:

Maria- Elementary Level.
Mga pagpipilian:
• No formal Education (walang natapos)
• Elementary level
• Elementary Graduate
• High School Level
• High School Graduate
• College Level
College Graduate
E. Lalaine- Highschool graduate
F. Ricardo - Highschool graduate
7. Ano ang rellhlyon ng Inyong pamilya? llagay sa baba kung mayroong nailbang
relihlyon sa miyembro ng pamilya.
- Rellhlyon: Roman Catholic
8. Saan rehlyon o lugar nanggaling ang inyong pamilya?
• Luzon (✓)
• Visayas ( )
• Mindanao ( )
• NCR ( )
9. Ilang years na po kayong nakatira dito? 20 years
10. Check nalang natin yung mismong bahay kung
oStrong (✓) Mixed • Light Makeshift
11. Sa inyo po ba tong bahay na to? O nangungupahan po kayo? Magkano po ba
kada buwan kayo?
oRent-free (✓)Owned oRented
12. Sa bahay nyo po ba okay naman ba kayo? Sapat na po ba sa inyo na ang
ganitong bahay?
()Adequate ✓Inadequate
13. Kamusta naman po ba kayo bilang isang pamilya, sikip o sapat na po sa inyo
itong bahay?
 () Not overcrowded ✓Overcrowded
14. Pagdating po sa inyo supply ng tubig, Ano po ang pinagkukunan nyo, poso po
ba? O yung sa isang barangay may pinagkukunan kayo ng tubig? O may sarilli po
kayong supply na galing sa gripo?
oPoint Source
•Communal Faucet System Standpost
(✓)waterworks System
15. Pagdating naman po sa inyong palikuran ano po ang inyong masasabi? oLevel 1
(Pit Latrines)
(✓)+Level 2 (Pour-flush toilets)
oLevel 3 (Flush toilets)
oBalot-System/Wrap&Throw
16. Pagdating naman po ng inyong mga basura sa bahay, paano po ang sistema nyo?
ODPS (collected)
°Burning
(✓) Open Dumping
Waste Segregation

17. Pagdating naman po sa pag-limbak niyo ng Inyong mga pagkain, paano

po ang sistema niyo?
Refrigerated (✓) Non-refrigerated ( (✓) Covered o Not covered)
18. Pagdating naman po sa family planning status ng inyong pamilya, paano o ano
po ang inyong sistema?
o Acceptor
✓o Non-acceptor
Ф Drop-out
19. Pagdating naman po sa family planning method po ng inyong pamilya,
paano o ano po ang inyong sistema?
✓o Temporary Method
o Permanent Method
o Natural FP Method
20. Pagdating naman sa pagpapa dede ng sanggol/ bata if mayroon sa pamilya, ano o
paano ang inyong sistema?
✓o Breastfeeding
o Bottle Feeding (o evaporated o condensed o powdered )
21. Para naman po sa mga bata edad )-12 months sa pamilya kung mayroon,
ano-ano ang mga bakuna na naibigay na sa bata?
o BCG
✓o Hep B (010203)
o DPT (01 02 03)
oOPV (01 02 03)
O AMV
22. Para naman po sa kalusugan nlyo at ng inyong pamilya, saan po kayo
madalas kumukonsulta?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
23. Pagdating naman po para sa impormasyon pagdating sa pangkalusugan,
saan po kayo madalas natingin o sumasangguni?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)

Community Diagnosis:
Survey Questionnaire
Name of Participants/Surnames: Sherrihale Vergara
Date: November 19, 2022
1. Ilan ang nakatira sa inyong bahay? llagay ang first name, taong gulang at kasarian ng
bawat isa. Ilagay ang F kung Babae, at M naman kung lalaki.
Halimbawa: Maria, 20 yrs old (F)
A. Sherrihale, 29 yrs old (F)
B. Harold, 15 yrs old (M)
C.Princess, 11 yrs old (F)
D.Ronalrd, 16 yrs old (M)
E.
F.
G.
H.
2. Sa mga kasama sa inyong bahay na nasa 15 taong gulang pataas, Sino-sino rito ang
Single, Married (may asawa), Separated (Nahiwalay) at Widow (Namatayan ng Asawa)?
Ilagay ang bawat kasapi ng parilya.
Halimbawa: Maria, 20 years old, Married
A.Sherrihale, 29 yrs old, Widower
C.
D.
E.
F.
G.
3. Sino-sino sa mga kasama sa inyong pamilya ang may trabaho, nag retiro, at walang
trabaho? Ilagay ang pangalan at ang kanilang estado ng. Halimbawa: Maria-Employed
• Employed (May trabaho)
• Self-employed (May sariling negosyo o trabaho)
• Retired (Nag retiro sa trabaho)
• Unemployed (Walang trabaho)
A. Sherrihale- Employed
B.
C.
D.
E.
4. Ano ang trabaho ng mga kasapi sa bahay na employed? llagay ang tiyak na
trabaho ng bawat isa. Halimbawa: Maria - Tindera
A. Sherrihale - Labandera
B.
C.
D.
5. Ukol sa kanilang kinikita kada BUWAN, Lagyan ng tsek (✓) ang kalakip na sweldo
sa baba.
A. Pangalan: Sherrihale
- 1,000 Php (✓ )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php (1)
- 3,000 - 4,999 Php (1)
5,000 - 6,999 Php ( )
B. Pangalan:
1,000 Php ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
-9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
C. Pangalan:
Trabaho:
1,000 Php ( )
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )

6. Ano ang antas ng pinag aralan ng bawat kasapi ng pamilya? Halimbawa:

Maria- Elementary Level.
Mga pagpipilian:
• No formal Education (walang natapos)
• Elementary level
• Elementary Graduate
• High School Level
• High School Graduate
• College Level
College Graduate
G. Sherrihale - Elementary graduate
H.
7. Ano ang rellhlyon ng Inyong pamilya? llagay sa baba kung mayroong nailbang
relihlyon sa miyembro ng pamilya.
- Rellhlyon: Roman Catholic
8. Saan rehlyon o lugar nanggaling ang inyong pamilya?
• Luzon (✓)
• Visayas ( )
• Mindanao ( )
• NCR ( )
9. Ilang years na po kayong nakatira dito? 20 years
10. Check nalang natin yung mismong bahay kung
oStrong (✓) Mixed • Light Makeshift
11. Sa inyo po ba tong bahay na to? O nangungupahan po kayo? Magkano po ba
kada buwan kayo?
oRent-free (✓)Owned oRented
12. Sa bahay nyo po ba okay naman ba kayo? Sapat na po ba sa inyo na ang
ganitong bahay?
()Adequate ✓Inadequate
13. Kamusta naman po ba kayo bilang isang pamilya, sikip o sapat na po sa inyo
itong bahay?
() Not overcrowded ✓Overcrowded
14. Pagdating po sa inyo supply ng tubig, Ano po ang pinagkukunan nyo, poso po
ba? O yung sa isang barangay may pinagkukunan kayo ng tubig? O may sarilli po
kayong supply na galing sa gripo?
oPoint Source
•Communal Faucet System Standpost
(✓)waterworks System
15. Pagdating naman po sa inyong palikuran ano po ang inyong masasabi? oLevel 1
(Pit Latrines)
(✓)+Level 2 (Pour-flush toilets)
oLevel 3 (Flush toilets)
oBalot-System/Wrap&Throw
16. Pagdating naman po ng inyong mga basura sa bahay, paano po ang sistema nyo?
ODPS (collected)
°Burning
(✓) Open Dumping
Waste Segregation

17. Pagdating naman po sa pag-limbak niyo ng Inyong mga pagkain, paano

po ang sistema niyo?
Refrigerated (✓) Non-refrigerated ( (✓) Covered o Not covered)
18. Pagdating naman po sa family planning status ng inyong pamilya, paano o ano
po ang inyong sistema?
o Acceptor
o Non-acceptor
Ф Drop-out
19. Pagdating naman po sa family planning method po ng inyong pamilya,
paano o ano po ang inyong sistema?
o Temporary Method
o Permanent Method
o Natural FP Method
20. Pagdating naman sa pagpapa dede ng sanggol/ bata if mayroon sa pamilya, ano o
paano ang inyong sistema?
o Breastfeeding
o Bottle Feeding (o evaporated o condensed o powdered )
21. Para naman po sa mga bata edad )-12 months sa pamilya kung mayroon,
ano-ano ang mga bakuna na naibigay na sa bata?
o BCG
✓o Hep B (010203)
o DPT (01 02 03)
oOPV (01 02 03)
O AMV
22. Para naman po sa kalusugan nlyo at ng inyong pamilya, saan po kayo
madalas kumukonsulta?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
23. Pagdating naman po para sa impormasyon pagdating sa pangkalusugan,
saan po kayo madalas natingin o sumasangguni?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
Community Diagnosis:
Survey Questionnaire
Name of Participants/Surnames: Heledeza Austria
Date: November 19, 2022
1. Ilan ang nakatira sa inyong bahay? llagay ang first name, taong gulang at kasarian ng
bawat isa. Ilagay ang F kung Babae, at M naman kung lalaki.
Halimbawa: Maria, 20 yrs old (F)
A. Heledeza, 65 yrs old (F)
B. Christopher 30 yrs old (M)
C. Kristina, 28 yrs old (F)
D.Kristopher, 7 yrs old (M)
E.Althea, 6 yrs old (F)
F.Aleah,10 yrs old (F)
G.
H.
2. Sa mga kasama sa inyong bahay na nasa 15 taong gulang pataas, Sino-sino rito ang
Single, Married (may asawa), Separated (Nahiwalay) at Widow (Namatayan ng Asawa)?
Ilagay ang bawat kasapi ng parilya.
Halimbawa: Maria, 20 years old, Married
A. Heledeza, 65 yrs old, Married
C. Christopher, 30 yrs old, Married
D. Kristina, 28 yrs old, Single
E.
F.
G.
3. Sino-sino sa mga kasama sa inyong pamilya ang may trabaho, nag retiro, at walang
trabaho? Ilagay ang pangalan at ang kanilang estado ng. Halimbawa: Maria-Employed
• Employed (May trabaho)
• Self-employed (May sariling negosyo o trabaho)
• Retired (Nag retiro sa trabaho)
• Unemployed (Walang trabaho)
A. Heledeza - Retired
B. Christopher - Employed
C. Kristine - Self employed
D.
E.
4. Ano ang trabaho ng mga kasapi sa bahay na employed? llagay ang tiyak na
trabaho ng bawat isa. Halimbawa: Maria - Tindera
A.
B.
C.
D.
5. Ukol sa kanilang kinikita kada BUWAN, Lagyan ng tsek (✓) ang kalakip na sweldo
sa baba.
A. Pangalan: Ressy
- 1,000 Php (✓ )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php (1)
- 3,000 - 4,999 Php (1)
5,000 - 6,999 Php ( )
B. Pangalan: Ronaldo
1,000 Php ( )
1,000 - 2,999 Php (✓ )
3,000 - 4,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
-9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
Trabaho:
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
C. Pangalan:
Trabaho:
1,000 Php ( )
- 7,000 - 8,999 Php ( )
- 15,000 Pataas ( )
1,000 - 2,999 Php ( )
- 9,000 - 10,999 Php ( )
3,000 - 4,999 Php ( )
- 11,000 - 12,999 Php ( )
5,000 - 6,999 Php ( )
- 13,000 - 14,999 Php ( )
6. Ano ang antas ng pinag aralan ng bawat kasapi ng pamilya? Halimbawa:
Maria- Elementary Level.
Mga pagpipilian:
• No formal Education (walang natapos)
• Elementary level
• Elementary Graduate
• High School Level
• High School Graduate
• College Level
College Graduate
I.
J.
7. Ano ang rellhlyon ng Inyong pamilya? llagay sa baba kung mayroong nailbang
relihlyon sa miyembro ng pamilya.
- Rellhlyon: Roman Catholic
8. Saan rehlyon o lugar nanggaling ang inyong pamilya?
• Luzon (✓)
• Visayas ( )
• Mindanao ( )
• NCR ( )
9. Ilang years na po kayong nakatira dito? 20 years
10. Check nalang natin yung mismong bahay kung
oStrong (✓) Mixed • Light Makeshift
11. Sa inyo po ba tong bahay na to? O nangungupahan po kayo? Magkano po ba
kada buwan kayo?
oRent-free (✓)Owned oRented
12. Sa bahay nyo po ba okay naman ba kayo? Sapat na po ba sa inyo na ang
ganitong bahay?
(✓)Adequate Inadequate
13. Kamusta naman po ba kayo bilang isang pamilya, sikip o sapat na po sa inyo
itong bahay?
(✓) Not overcrowded Overcrowded
14. Pagdating po sa inyo supply ng tubig, Ano po ang pinagkukunan nyo, poso po
ba? O yung sa isang barangay may pinagkukunan kayo ng tubig? O may sarilli po
kayong supply na galing sa gripo?
oPoint Source
•Communal Faucet System Standpost
(✓)waterworks System
15. Pagdating naman po sa inyong palikuran ano po ang inyong masasabi? oLevel 1
(Pit Latrines)
(✓)+Level 2 (Pour-flush toilets)
oLevel 3 (Flush toilets)
oBalot-System/Wrap&Throw
16. Pagdating naman po ng inyong mga basura sa bahay, paano po ang sistema nyo?
ODPS (collected)
°Burning
(✓) Open Dumping
Waste Segregation

17. Pagdating naman po sa pag-limbak niyo ng Inyong mga pagkain, paano

po ang sistema niyo?
Refrigerated (✓) Non-refrigerated ( (✓) Covered o Not covered)
18. Pagdating naman po sa family planning status ng inyong pamilya, paano o ano
po ang inyong sistema?
o Acceptor
o Non-acceptor
Ф Drop-out
19. Pagdating naman po sa family planning method po ng inyong pamilya,
paano o ano po ang inyong sistema?
o Temporary Method
o Permanent Method
o Natural FP Method
20. Pagdating naman sa pagpapa dede ng sanggol/ bata if mayroon sa pamilya, ano o
paano ang inyong sistema?
o Breastfeeding
o Bottle Feeding (o evaporated o condensed o powdered )
21. Para naman po sa mga bata edad )-12 months sa pamilya kung mayroon,
ano-ano ang mga bakuna na naibigay na sa bata?
o BCG
o Hep B (010203)
o DPT (01 02 03)
oOPV (01 02 03)
O AMV
22. Para naman po sa kalusugan nlyo at ng inyong pamilya, saan po kayo
madalas kumukonsulta?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)
23. Pagdating naman po para sa impormasyon pagdating sa pangkalusugan,
saan po kayo madalas natingin o sumasangguni?
o Hospital
o Media
(✓) Health Center o Others: (Specify)