Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • MCS Health Checklist

    Uploaded by

    GLORY MAE ARANETA
    10 views1 page

    Original Title

    MCS-health-checklist

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    10 views1 page

    MCS Health Checklist

    Uploaded by

    GLORY MAE ARANETA

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    DEPARTMENT OF EDUCATION DEPARTMENT OF EDUCATION

    Manticao District Manticao District


    PUNTA SILUM INTEGRATED SCHOOL PUNTA SILUM INTEGRATED SCHOOL
    Punta Silum, Manticao, Misamis Oriental Punta Silum, Manticao, Misamis Oriental

    DAILY COVID-19 SURVEILLANCE DAILY COVID-19 SURVEILLANCE

    FILL-UP/CHECKLIST FORM FILL-UP/CHECKLIST FORM


    Pangalan: Petsa: Pangalan: Petsa:
    Edad: Kasarian: Telepono: Edad: Kasarian: Telepono:
    Lugar ng tirahan: Lugar ng tirahan:
    Temperatura: Temperatura:

    RESPIRATORY IINFECTION TRAVEL HISTORY RESPIRATORY IINFECTION TRAVEL HISTORY

    Presensya ng mga sumusunod ( Presence of the following): ____May nakasalamuhaka ba na probable o Presensya ng mga sumusunod ( Presence of the following): ____May nakasalamuhaka ba na probable o
    kumpirmadong pasyente na may COVID-19 kumpirmadong pasyente na may COVID-19
    ___Ubo (Cough) (productive or Non-productive cough) mula sa isang metrong distansya o ___Ubo (Cough) (productive or Non-productive cough) mula sa isang metrong distansya o
    ___Igsi ng paghinga (Shortness of Breath) masmalapitpa at tumagal ng mahigit15 minuto ___Igsi ng paghinga (Shortness of Breath) masmalapitpa at tumagal ng mahigit15 minuto
    ___Sipon (Colds) sa nakalipas na 14 araw? ___Sipon (Colds) sa nakalipas na 14 araw?
    ___Namamagang lalamunan (sore throat) ___Namamagang lalamunan (sore throat)
    ___Tumutulong sipon (Runny Nose) ____Nag-aalaga ka ba ng probable o ___Tumutulong sipon (Runny Nose) ____Nag-aalaga ka ba ng probable o
    ___Naninikip na ilong (Nasal Congestion) kumpirmadong pasyente na may COVID-19 ng ___Naninikip na ilong (Nasal Congestion) kumpirmadong pasyente na may COVID-19 ng
    ___Nananakit na kalamnan (Muscle pain) hindi nakasuot ng tamang personal protective ___Nananakit na kalamnan (Muscle pain) hindi nakasuot ng tamang personal protective
    ___Sakit ng ulo (Headache) equipment sa nakalipas na 14 araw? ___Sakit ng ulo (Headache) equipment sa nakalipas na 14 araw?
    ___Hirap sa paghinga (difficulty of breathing) ___Hirap sa paghinga (difficulty of breathing)
    ___Pagtatae (Diarrhea) ____Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas ___Pagtatae (Diarrhea) ____Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas
    ___Pagkawala ng pang-amoy (Loss of sense of smell) sanakalipasna 14 araw? ___Pagkawala ng pang-amoy (Loss of sense of smell) sanakalipasna 14 araw?
    ___Pagkawala ng panlasa (Loss of sense of taste) ___Pagkawala ng panlasa (Loss of sense of taste)
    ____Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng iyong ____Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng iyong
    __WALA (NONE) lungsod/munisipyo? Kung OO, sabihin kung __WALA (NONE) lungsod/munisipyo? Kung OO, sabihin kung
    saan.________________ saan.________________
    Kung mayroong presensya ng mga nasa taas, simula kailan? Kung mayroong presensya ng mga nasa taas, simula kailan?
    (if identified with presence of the above, since (if identified with presence of the above, since
    when?)_______________ when?)_______________

    Pagpapahayag: Ang mga impormasyon na aking ibinigay dito ay totoo, tama at kumpleto. Aking naiintindihan na ang Pagpapahayag: Ang mga impormasyon na aking ibinigay dito ay totoo, tama at kumpleto. Aking naiintindihan na ang
    hindi pagsagot sa mga katanungan o ang maling sagot ay maaring may seryosong kinahihinatnan. (Article 171, & 172 hindi pagsagot sa mga katanungan o ang maling sagot ay maaring may seryosong kinahihinatnan. (Article 171, & 172
    of the RevisedPenal Code of the Philippines and Republic Act No. 11332. ) of the RevisedPenal Code of the Philippines and Republic Act No. 11332. )

    ________________________________ ________________________________

    Pirma sa taas ng nakalimbag na pangalan Pirma sa taas ng nakalimbag na pangalan

    You might also like