Republic of the Philippines

Republic of the Philippines Province of Ilocos Norte

Province of Ilocos Norte Municipality of Sarrat
Municipality of Sarrat
MUNICIPAL HEALTH OFFICE
MUNICIPAL HEALTH OFFICE Brgy. 5 San Vicente, Sarrat, Ilocos Norte, 2914 Philippines - Email Address: rhusarrat@gmail.com

Brgy. 5 San Vicente, Sarrat, Ilocos Norte, 2914 Philippines - Email Address: rhusarrat@gmail.com

HEALTH DECLARATION FORM

HEALTH DECLARATION FORM
PANGALAN:____________________________________________ EDAD:__________ KASARIAN:___________
PANGALAN:____________________________________________ EDAD:__________ KASARIAN:___________ TIRAHAN:_____________________________ NUMERO TELEPONO:_____________ TRABAHO:___________
TIRAHAN:_____________________________ NUMERO TELEPONO:_____________ TRABAHO:___________
Sagutan and bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek (/) ang iyong kasagutan.
Sagutan and bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek (/) ang iyong kasagutan.
NAKAKARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 14 NA ARAW?
NAKAKARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 14 NA ARAW?
SINTOMAS OO HINDI SINTOMAS OO HINDI
SINTOMAS OO HINDI SINTOMAS OO HINDI LAGNAT (GURIGOR) PAGTATAE (PANAGBURIS)
LAGNAT (GURIGOR) PAGTATAE (PANAGBURIS) SIPON (PANATENG) MAKATI/MASAKIT LALAMUNAN
SIPON (PANATENG) MAKATI/MASAKIT LALAMUNAN (NABUDO/NASAKIT A KARABUKOD)
(NABUDO/NASAKIT A KARABUKOD) UBO (UYEK) NAHIHIRAPANG HUMINGA
UBO (UYEK) NAHIHIRAPANG HUMINGA (MARIGATAN UMANGES)
(MARIGATAN UMANGES) WALANG PANLASA / PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN
WALANG PANLASA / PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN (AWAN PANAG-RAMAN / PANAGANGOT) (NASAKIT TI BAGBAGI)
(AWAN PANAG-RAMAN / PANAGANGOT) (NASAKIT TI BAGBAGI)
MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN:
MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN:
OO HINDI
OO HINDI BUMIYAHE O BUMISITA SA IBANG LUGAR MALIBAN SA ILOCOS NORTE?
BUMIYAHE O BUMISITA SA IBANG LUGAR MALIBAN SA ILOCOS NORTE? KUNG OO, SAAN? ____________________________ KAILAN? _____________________
KUNG OO, SAAN? ____________________________ KAILAN? _____________________ NAGKAROON NG BISITA O KASAMA SA BAHAY NA GALLING SA IBANG LUGAR?
NAGKAROON NG BISITA O KASAMA SA BAHAY NA GALLING SA IBANG LUGAR? KUNG OO, SAAN? ____________________________ KAILAN? _____________________
KUNG OO, SAAN? ____________________________ KAILAN? _____________________ MAY NAKASALAMUHA SA BAHAY, TRABAHO, PAARALAN, O IBA PANG PAGTITIPON (BIRTHDAY,
MAY NAKASALAMUHA SA BAHAY, TRABAHO, PAARALAN, O IBA PANG PAGTITIPON (BIRTHDAY, LAMAY, FIESTA, ATBP) NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, UBO, SIPON, O PAGTATAE?
LAMAY, FIESTA, ATBP) NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, UBO, SIPON, O PAGTATAE? NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, UBO, SIPON, O
NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, UBO, SIPON, O PAGTATAE?
PAGTATAE? ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BARANGAY HEALTH WORKERS O BARANGAY OFFICIALS SA
ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BARANGAY HEALTH WORKERS O BARANGAY OFFICIALS SA BAHAY?
BAHAY?
DEKLARASYON:
DEKLARASYON:
Sinisertipikahan ko na lahat ng naibigay na impormaryon ay totoo at kumpleto. Naiintindihan ko na ang
Sinisertipikahan ko na lahat ng naibigay na impormaryon ay totoo at kumpleto. Naiintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised
pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA 11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.
Penal Code of the Philippines at RA 11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.
________________________________ _______________________
________________________________ _______________________ PANGALAN AT LAGDA PETSA
PANGALAN AT LAGDA PETSA