Republic of the Philippines Republic of the Philippines

Department of Education Department of Education

Region I Region I
Schools Division of Ilocos Norte Schools Division of Ilocos Norte

HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

PANGALAN:__________________________________EDAD: ______KASARIAN: _________ PANGALAN:______________________________ EDAD: ____ KASARIAN: ________

TIRAHAN:_________________NUMERO NG TELEPONO:______________TRABAHO:__________ TIRAHAN:_______________NUMERO NG TELEPONO:_____________TRABAHO:__________
Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan

NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 7 NA ARAW? NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 7 NA ARAW?
SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO
LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki)
LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki)
MAKATI/MASAKIT NA LALAMUNAN
MAKATI/MASAKIT NALALAMUNAN (Nabudo/Nasakit a karabukob)
UBO (Uyek) (Nabudo/Nasakit a karabukob) UBO (Uyek)
NAHIHIRAPANG HUMINGA NAHIHIRAPANG HUMINGA
(Marigatan nga aganges) SIPON (Panateng) (Marigatan nga aganges)
SIPON (Panateng) MASAKIT ANG KATAWAN
WALANG PANG-AMOY
WALANG PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN (Nasakit ti bag-bagi)
(Saan nga maka-angot)
(Saan nga maka-angot) (Nasakit ti bag-bagi)

MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: HINDI OO

MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: HINDI OO
NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA
NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA ANG ANG ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA
ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA ARAW. ARAW.
NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG
UBO, SIPON, O PAGTATAE? LAGNAT, UBO, SIPON, O PAGTATAE?
ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY. ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY.
OFFICIALS SA BAHAY? OFFICIALS SA BAHAY?

FOR VISITORS:
VACCINATION STATUS - ( ) 1ST Dose ( ) Fully Vaccinated ( ) W/ Booster
DEKLARASYON:
Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto.
Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte
laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA
11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.
FOR VISITORS:
VACCINATION STATUS - ( ) 1ST DOSE ( ) Fully Vaccinated ( ) W/ Booster
DEKLARASYON:
Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto.
Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte
laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA
11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.

TEMPERATURA: __________
TEMPERATURA: ___________

__________________________________________ ___________________________ __________________________________________ ___________________________

Lagda Petsa Lagda Petsa