Republic of the Philippines Republic of the Philippines

Province of Surigao del Sur Province of Surigao del Sur

City of Tandag City of Tandag
Barangay Awasian Barangay Awasian

HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

PANGALAN (Last, Given, Middle): PETSA (MM/DD/YY): PANGALAN (Last, Given, Middle): PETSA (MM/DD/YY):

ORAS: ORAS:
Complete Current Address (House No., St., Brgy., Municipality/City, Province) Complete Current Address (House No., St., Brgy., Municipality/City, Province)

Contact No/s. : Contact No/s. :

Email Address : Email Address :
(PALIHUG UG CHECK SA IMONG TUBAG.) Yes No (PALIHUG UG CHECK SA IMONG TUBAG.) Yes No
1. Naa ba ka ani nga mga a. Fever (HILANAT) 1. Naa ba ka ani nga mga a. Fever (HILANAT)
sintomas sa nilabay nga mga 14 sintomas sa nilabay nga mga 14
b. Cough and/or Colds (UBO O SIP-ON) b. Cough and/or Colds (UBO O SIP-ON)
ka adlaw? ka adlaw?
c. Body pains (SAKIT SA KALAWASAN) c. Body pains (SAKIT SA KALAWASAN)
d. Sore throat (SAKIT SA PAGTULON) d. Sore throat (SAKIT SA PAGTULON)
e. Fatigue/Tiredness (PAGKAKAPOY) e. Fatigue/Tiredness (PAGKAKAPOY)
f. Headache (SAKIT SA ULO) f. Headache (SAKIT SA ULO)
g. Diarrhea (LBM/KALIBANG) g. Diarrhea (LBM/KALIBANG)
h. Loss of taste or smell h. Loss of taste or smell
(PAGKAWALA SA GANA SA KAON/PANGTIMAHO) (PAGKAWALA SA GANA SA KAON/PANGTIMAHO)
i. Difficulty of breathing (PAGLISOD UG GINHAWA) i. Difficulty of breathing (PAGLISOD UG GINHAWA)
2. Naa ba kay nakastorya na Covid-Close Contact o Covid-positive na pasyente sulod sa usa ka metro 2. Naa ba kay nakastorya na Covid-Close Contact o Covid-positive na pasyente sulod sa usa ka metro
na distansya o mas duol pa, ug nilungtad ug sobra sa 15 minutos ang inyong paghimamat sa nilabay na distansya o mas duol pa, ug nilungtad ug sobra sa 15 minutos ang inyong paghimamat sa nilabay
na 14 ka adlaw? na 14 ka adlaw?
3. Nag-atiman ba ka ug Covid-positive na pasyente na wala ka magsul-ob ug kumpleto na PPE sa 3. Nag-atiman ba ka ug Covid-positive na pasyente na wala ka magsul-ob ug kumpleto na PPE sa
nilabay na 14 ka adlaw? nilabay na 14 ka adlaw?
4. Nibyahe ka ba gawas sa Pilipinas sa nilabay na 14 ka adlaw? 4. Nibyahe ka ba gawas sa Pilipinas sa nilabay na 14 ka adlaw?
5. Nibyahe ka ba gawas sa inyo munsipyo/syudad? Kung OO, asa man ka na lugar niadto? 5. Nibyahe ka ba gawas sa inyo munsipyo/syudad? Kung OO, asa man ka na lugar niadto?

Ako nagpamatuod na kining tanang impormasyon na ako gihatag tinood, sakto ug kumpleto. Nakasabot ko na kung Ako nagpamatuod na kining tanang impormasyon na ako gihatag tinood, sakto ug kumpleto. Nakasabot ko na kung
naa koy pangutana na di tubagon o buhat2x lang na tubag, naa kini seryoso na sangputanan. Nakasabot ko na ang naa koy pangutana na di tubagon o buhat2x lang na tubag, naa kini seryoso na sangputanan. Nakasabot ko na ang
akong personal na impormasyon protektado sa R 10173 or Data Privacy Act ug nga kining pormaha ilabay human akong personal na impormasyon protektado sa R 10173 or Data Privacy Act ug nga kining pormaha ilabay human
sa 20 ka adlaw gikan kini gitubag, sigon sa National Archives of the Philippines protocol. sa 20 ka adlaw gikan kini gitubag, sigon sa National Archives of the Philippines protocol.

Signature: Signature:

DAGHANG SALAMAT DAGHANG SALAMAT