HEALTH DECLARATION FORM

HEALTH DECLARATION FORM

Pangalan/ Name: _________________________________

Tirahan /Address:_________________________________ Pangalan/ Name: _________________________________

Contact Number:__________________________________ Tirahan /Address:_________________________________

Presensya ng mga sumusunod Sa loob ng 14 n Yes No Contact Number:__________________________________

Araw
Ubo Presensya ng mga sumusunod Sa loob ng 14 n Yes No
Sakit ng Ulo Araw
Ubo
Pananakit ng Katawan o Kalamanan
Sakit ng Ulo
Sipon
Pananakit ng Katawan o Kalamanan
Pananakit o Pamamaga ng Lalamunan
Sipon
Pagtatae
Pananakit o Pamamaga ng Lalamunan
Hirap sa paghinga
Pagtatae
Pagklawala ng Pang-Amoy
Hirap sa paghinga
Pagkawala ng Panlasa
Pagklawala ng Pang-Amoy
Lagnat
Pagkawala ng Panlasa
Temperatura/ Temperature: _____________________ Lagnat
Pirma/ Signature:__________________________
Petsa/ Date:___________________ Temperatura/ Temperature: _____________________
Pirma/ Signature:__________________________
Petsa/ Date:___________________

HEALTH DECLARATION FORM

HEALTH DECLARATION FORM

Pangalan/ Name: _________________________________

Tirahan /Address:_________________________________ Pangalan/ Name: _________________________________

Contact Number:__________________________________ Tirahan /Address:_________________________________

Contact Number:__________________________________
Presensya ng mga sumusunod Sa loob ng 14 n Yes No
Araw
Presensya ng mga sumusunod Sa loob ng 14 n Yes No
Ubo
Araw
Sakit ng Ulo
Ubo
Pananakit ng Katawan o Kalamanan
Sakit ng Ulo
Sipon
Pananakit ng Katawan o Kalamanan
Pananakit o Pamamaga ng Lalamunan
Sipon
Pagtatae
Pananakit o Pamamaga ng Lalamunan
Hirap sa paghinga
Pagtatae
Pagklawala ng Pang-Amoy
Hirap sa paghinga
Pagkawala ng Panlasa
Pagklawala ng Pang-Amoy
Lagnat
Pagkawala ng Panlasa
Lagnat
Temperatura/ Temperature: _____________________
Pirma/ Signature:__________________________
Petsa/ Date:___________________ Temperatura/ Temperature: _____________________
Pirma/ Signature:__________________________
Petsa/ Date:___________________