Republic of the Philippines

Province of Nueva Ecija

Municipality of Penaranda
oOo

OFFICE OF THE RURAL HEALTH UNIT

KASULATANG PAHINTULOT SA PAGLALAGAY NG PROGESTIN-CONTAINING

SUBDERMAL IMPLANT

Ako si ______________________________________, ang nakalagda sa ibaba, ay humihiling na gawin sa

(pangalan ng kliyente)
akin ang paglalagay ng Progestin-containing Subdermal Implant. Ito ay ayon sa sarili kong kagustuhan, hindi
ako pinilit o hinikayat.

Nauunawaan ko ang mga sumusunod:

1. May mga pamamaraan na maari kong gamitin o gamitin ng aking asawa upang
pansamantala akong di mabuntis o di siya makabuntis.
2. Ang mga pamamaraang gagawin sa akin ay isang simpleng paraan na nangangailangan ng
paglalagay ng implant sa ilalim ng balat ng aking braso at may paggamit ng pangingimay na
ang mga detalye ay naipaliwanag sa akin.
3. Bukod sa mga naipaliwanag na pakinabang, nauunawaan ko na sa mga bihirang
pagkakataon ay maaring akong makaranas ng kakaibang epekto sa katawan o malagay ang
kalusugan sa alanganin.
4. Ang bias ng pamamaraan na ito ay pangmatagalan (aabot ng 3 taon) pero naibalik din agad
ang kakayanan na magkaanak sa oras na ito ay ihinto. May napakaliit na pagkakataon na
sumablay ito at ako ay mabuntis.
5. Ang pamamaraan na ito ay hindi nagbibigay ng proteksyon sa akin at aking asawa o
kinakasama laban sa nakakahawang sakitna nakukuha sa pakikipagtalik tulad ng gonoreya,
sipilis, at HIV (ang mikrobyo o virus na dahilan ng AIDS).
6. Ako ay hindi pipilitin sa pagkakataon na magbago ang desisyon na huwag ituloy ang
pagbibigay ng pamamaraan na ito sa akin (at hindi ako pagkakaitan ng serbisyo at iba pang
benepisyo dahil lang sa pagbabago ng aking isip).
7. Maari kong ipatanggal ito kahit anong oras sa aking kagustuhan.

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Kliyente Petsa

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Asawa Petsa

Kung wala ang asawa at hindi makakalagda:

Ako si _____________________________ ang nakalagda sa ibaba, ay nagpapatunay na napagkasunduan

(pangalan ng kliyente)
namin ng aking asawa na si _________________________ na ako ay magpapalagay ng Progestin-containing
(pangalan ng asawa)
Subdermal Implant bilang paraan ng pagpaplano n gaming pamilya.

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Kliyente Petsa

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Magulang o Guardian (Kung kinakailangan Petsa

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Doktor o Nagbigay ng Serbisyo Petsa

_____________________________________ _______________
Pangalan at Lagda ng Magpapatunay Petsa