KASULATAN NG PAGTANGGI

_____________________
(Petsa)

Ako si __________________________________________, _____________ taong gulang nakatira sa

_______________________________________________, at tumatayong magulang/tagapangalaga ni
__________________________________________, ay nagpapatunay na ako ay kinausap at pinuntahan
ng mga kaukulang ahensya patungkol sa Newborn Screening.

Ako ay binigyan kaalaman tungkol sa kalagayan ng aking ______________ at ipinaalam sa akin ang
kahalagan ng Newborn Screening at iba pang pagsusuri kaugnay dito, na naipabatid sa akin at
naintindihan ko ang anumang maaring maging kahantungan ng aking ___________ bunsod ng hindi
pagpapasagawa ng pagsusuri sa kanya sa kaukulang pasilidad pangkalusugan.

Sa kabila nito, ako ay kusang tumanggi na sya ay ipasuri sa mga sumusunod na kadahilanan:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Dahilan ng Pagtanggi)

Nauunawaan ko na ang dokumentong ito ay nagpapatunay na walang pananagutan sa batas ang

Department of Health – CDH IV – A, Newborn Screening Center – Southern Luzon at City Health Office sa
anumang posibleng kahinatnan ng aking ____________. Naunawaan ko na ang kopya ng kasulatan ng
pagtangging ay magiging parte ng permanenteng rekord ng aking anak/sanggol sa pag iingat ng National
Comprehensive Newborn Screening System.

______________________________________
Pangalan at lagda ng magulang/tagapangalaga
Testigo:

______________________________________
Pangalan at lagda/Katungkulan

DC NO. GMCL-F-ACT-04-01 R.0

Effectivity July 1, 2017