VISION REFERRAL AND REPORT FORM (Tagalog Version)

Pangalan ng Paaralan: __________________________________

Section: __________________________________

Mahal na Magulang,

Pina-paalam po ng liham na ito, na ang anak ninyong si (pangalan ng anak) _______________________

_____________________________________________________ ay may malabong mata matapos po siyang
pabasahin sa Vision Screening ng paaralan. Ang Vision Screening ay hindi po kumpletong examinasyon ng mata.
Aming pong mungkahi na MASURI NG MAAYOS NG DOCTOR SA MATA ang inyo pong anak. Ito pong
Referral Form ay ibabalik ng inyong doctor na may recommendation para sa kalusugan ng mata ng inyong anak.
Kung ang inyong anak ay nakita na rati ng doctor sa mata, ipag-alam po nila ang resulta nitong vision screening
para masabi ng inyong doctor kung kailangan bumalik.

( ) Opo, ang anak ko ay papasuri ko sa aming pribadong doctor sa mata at isasauli namin ang form na ito
( ) Opo, ipapaubaya namin na makita ang anak namin ng doctor sa mata mula sa pamahalaang local
( ) Hindi po namin, pinapayagang masuri ang anak namin ng doctor sa mata. Naiintindihan naming ang pag ayaw
namin ay maaring mag hantong sa pagkalabo ng mata ng anak naming

________________________________ _____________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang Panagalan at Lagda ng Screener
Petsa ____/____/____ Petsa ____/____/____

EYECARE PROFESSIONAL’S REPORT

Name of Examiner: ______________________________________ ( ) MD or ( ) OD

Date of Exam:_________________________________________________________
Accompanied by: ( ) Parent ( ) Guardian ( ) Local Government Worker

Visual Acuity:
Without Lenses With Lenses
Right Eye: ___________________________ ________________________
Left Eye: ___________________________ ________________________

Refraction: ( ) Manifest ( ) Cycloplegic

Right Eye: _____________Sphere ______________Cylinder _________ Axis
Left Eye: _____________Sphere ______________Cylinder _________ Axis

Other Eye Findings:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Recommendation(s):
Glasses needed: ( ) Yes ( ) No.
If YES, the prescription has been given to __________________________________
Return visit: ( ) 1 Year ( ) _______________________________________________

_____________________________________
Name and Signature of Eyecare Professional