PAGKAKALOOB NG

NATATANGING KAPANGYARIHAN

PARA SA KABATIRAN NG LAHAT:

Kami, sina _____________________________, _____________________________,

________________________ at __________________________ mga nasa wastong edad, mga Filipino at
kasalukuyang naninirahan sa _________________________________ ay pinapangalanan, itinakda at
binibigyan kapangyarihan si _____________________________, nasa wastong edad, Filipino at kasalukuyang
naninirahan sa ____________________________, bulang aming tunay, ganap at ligal na Attorney- in- Fact,
para sa amin at aming pangalan, katayuan at kapalit, na gagalaw at magsasagawa ng mga sumusunod na
gawain at bagay:

1. Maghanda, lumagda at isumite ang lahat ng mga dokumentong kinakailangan na may

kaugnayan sa pagsasaayos ng aplikasyon ni ________________________ para sa repasrasyon at
pagkilala sa ilalim ng RA 10368 sa Tanggapan ng Human Rights Victims Claim Board; at
2. Magsagawa ng mga legal na pagkilos na kinakailangan upang maisakatuparan ang nasabing
layunin.

SA PAMAMAGITAN NITO AY IPINAGKAKALOOB AT IGINAGAWAD sa nasabing Attorney-

In- Fact ang buong kapangyarihan at karapatan na kumilos at magsagawa ng alinmang kilos at bagay na
kinakailangang isagawa o tuparin na hinihing ng pagkakataon, sa kabuuan para sa katuparan ng layunin na
maaari naming maisagawa kung personal naming mahaharapan at sa pamamagitan nito ay aming kinikilala
ang lahat ng legal na kilos na isasakatuparan ng nasabing Attorney- In- fact sa ilalim ng kapangyarihang
ipinagkaloob sa kanya.

BILANG PATOTOO, ay inilapat naming ang aming mga lagda ngayong ika- ___ ng buwan ng
_______, 2014 sa _________________________.

________________________ ______________________
Nagkaloob Nagkaloob
(Principal) (Principal)

________________________ ______________________
Nagkaloob Nagkaloob
(Principal) (Principal)

_____________________
Pinagkalooban
(Attorney- In- Fact)

___________________________ __________________________
Saksi Saksi

REPUBLIKA NG PILIPINAS )
___________________ ) S.S

NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa aking harapan ngayong ika- ___ araw ng buwan ng ______,
2014 sa ____________________________, matapos ipakita ang kanilang pagkakailanlan at akuin na ang
dokumento ay bunga ng kanilang boluntaryong pagkilos.

Doc. No. ____

Page No. ____
Book No.____
Series of 2014
REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )
QUEZON CITY ) S.S

AFFIDAVIT OF SELF- ADJUDICATION

I, _______________________________________________________, Filipino, of legal age, married and a

resident of _________________________________________________________, Philippines after having been
duly sworn to in accordance with law, do hereby depose and state, THAT:

1. I am the sole heir of the late ______________________________ being his only biological daughter;

2. The late __________________________ passed away on _______________________________ and

died without any last will and testament;

3. At the time of death of my father/ mother he/she had no debts, liabilities or obligations to any persons,
agency or institution;

4. The only property left by my late father/ mother is a future reparation that may be derived from thr
implementation of RA 10368;

5. As sole heir of the herein decedent, I hereby adjudicate the abovementioned property solely for and in
my name as well as any and all liabilities arising from the said property;

6. I hereby execute this affidavit for the purpose of processing the transfer of the said