INFORMED CONSENT FORM

(FORM NG PAHINTULOT PARA SA MAGULANG/TAGAPAG-ALAGA)

PETSA:

Ako ay si ______________________________________, _______ taong gulang na

nakatira sa _____________________________________ ay binibigay ang aking
pahintulot sa pananaliksik ng mga mag-aaral ng asignaturang Community Health
Nursing (NCM 0104 RLE) sa Angeles University Foundation, College of Nursing.

Ako ay nabigyan ng kaalaman sa gagawing pananaliksik at pagsusuri at ang

kahalagahan ng impormasyon aking ibabahagi ay magagamit ng mga mag-aaral sa
kanilang pag-aaral sa Family Case Analysis.

Ako ay kusang loob na nagbibigay ng pahintulot at pagtulong sa pagsasagawa ng

pananaliksik ng mga mag-aaral ng AUF-CON level 2 ng walang kapalit. Kaugnay nito
ay inihanda ko ang aking sarili sa talatanungan at buong katapatan ng tinitiyak na lahat
ng impormasyong aking ibabahagi ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman.

Ako rin ay nabigyang paliwanag na ang lahat ng impormasyong kokolektahin mula sa

akin at aking pamilya ay pinoprotektahan ng Republic Act 10173 o Data Privacy Act of
2012.

Ipinaliwanag ng mga mag-aaral at guro na lahat ng impormasyong aking ibabahagi sa

kanila ay pananatilihing konpidensyal at gagamitin lamang sa kanilang pag-aaral.

Maraming Salamat po.

_________________________________ ________________________________

Lagda ng Cliente Lagda ng Saksi

Sa paglagda ay aking pinapatunayan na binasa ko ang pahintulot at lahat ng mga aking tanong
ay nasagot ng maayos at ako ay kontento rito. Aking naiintindihan ang aktibidades. Aking ring
naiintindihan na ang paglahok ko sa aktibidad na ito ay boluntaryo at may karapatan akong
tanggihan ang mga tanong o itigil ang aking boluntaryong paglahok sa anumang oras.
Samakatuwid, binibigay ko ang buong pahintulot ko para lumahok sa aktibidad ng ito.