Part II: Certificate of Assent

Naiintindihan ko na ang pananaliksik na ito ay tungkol sa mga karanasan ng mga

Senior High School na nakakaranas ng kakulangan sa pagtulog. Ako ay may
kamalayan na sa pag-aaral na ito ay kasali ang aking paglahok sa isang one on one
interview kung saan ako ay mabibigyan ng pagkakataon, kung gusto kong maging
bahagi sa pananaliksik o hindi, at ito ay hindi makakaapekto sa aking pag-aaral sa
eskwelahan. Ako ay nabigyan ng kaalaman sa mga posibleng panganib na kung saan
ay maliit lamang. Alam kong maaaring wala akong makukuhang benepisyo at wala
akong matatangap na kapalit. Ako ay nabigyan ng pangalan ng tagapagsaliksik na
maaaring madaling makipag-ugnayan gamit ang numero na binigay ko para sa taong
iyon. Alam ko na ang mga pag-record ng data ay kompidensyal.

Nabasa ko na ang mga impormasyon (o ang mga ito ay naibasa sa akin) Ang
aking mga katanungan ay nasagot na at alam ko na puwede akong magtanong.

Pumapayag akong maging bahagi sa pananaliksik.

OR

Umaayaw ako na maging parte sa pananaliksik at hindi ako lumagda sa

assent sa ibaba. ____________(Lagda ng kalahok)

Kung pumapayag lamang ang kalahok:

Print Pangalan ng kalahok______________________________
Lagda ng kalahok_______________________________
Date________________________
Araw / Buwan / Taon

Naintindihan at nabasa ko nang tama ang assent form sa mga potential at indibidwal na
may pagkakataong magtanong. Kinukumpirma ko na ang indibidwal ay mabibigyan ng
assent.

Print Pangalan ng Kalahok___________________

Lagda ng Tagapagsaliksik___________________
Date______________
Araw/Buwan/Taon

Statement sa pamamagitan ng tagapagsaliksik / taong kukuha ng pahintulot

Nabasa ko ang impormasyong papel sa mga potensyal na kalahok, at sa abot ng aking

kakayahan ginagawang sigurado na ang aking mga kalahok ay nauunawaan na ang
mga sumusunod ay maaaring gawin:

1. Ang isang pakikipanayam ay tapos na bilang isang paraan ng pangangalap ng data,

2. Panayam ay gaganapin ayon sa mga iskedyul ng kalahok.
3. Ang talakayan ay dokumentado sa nakasulat na form. Magagamit din ito
dokumentado sa pamamagitan ng boses-record.
Kinukumpirma ko na ang kalahok ay ibinigay ng isang pagkakataon upang magtanong
tungkol sa pag-aaral, at ang lahat ng mga katanungan sa pamamagitan ng mga kalahok
ay nasagot nang tama at sa abot ng aking kakayahan. Kinukumpirma ko na ang mga
indibidwal ay hindi pa coerced sa pagbibigay consent, at ang pahintulot ay malaya at
kusang-loob na ibinigay sa atin.

Ang isang kopya ng ICF ito ay ibinigay sa kalahok.

Print pangalan ng Tagapagsaliksik / tao pagkuha

consent____________________________
Lagda ng tagapagsaliksik / tao pagkuha consent_____________________________

Date_____________________
Araw / Buwan / Taon

Ipinasa ni

Pangalan Signature Pangalan Signature

Alba, Kent Babas _________ Librea, Sibyl Pearl
_________
Babas,Ronaldo Inigo _________ Robinson, Xandria ________

Itinataguyod ng / Inirekomenda sa pamamagitan ____________________________

Elvie D. Abesia, RN, MAed