Informed Consent Form for Social Work Helping Process for Case Work

Jelyza Jade D. Biol

Ministry of Social Services and Development Office – Social Work Intern
Malabang, Lanao del Sur B

I. Pangkalahatang Impormasyon

Pagpapakilala ng Mag-aaral

Ako si Jelyza Jade D. Biol, isang mag-aaral sa Pamantasan ng Mindanao sa kursong

Bachelor of Science in Social Work ay kasalukuyang ginagawa ang aking praktiko sa ahensya ng
Ministry of Social Services and Development ng Malabang, Lanao del Sur B. Bilang bahagi ng
aming pagsasanay, kami ay mayroong gagawing pang akademikong proyekto kung saan
kinakailangan naming maghanap ng mga indibidwal na nararapat na tulungan o nasa mahirap
na kalagayan sa pamamagitan ng paghahanap o pagsanguni sa mga ahensyang maaring
makatulong sa mga pangangailan ng kliyente. Sa pamamagitan ng iyong pagpirma sa pormang
ito, pinahihintulutan mo ang mga-aaral na ikaw ay matulungan sa buong proseso ng pagtulong
at mga referral na maaring mangyari kung kinakailangan. Bago ka magpasya, mangyaring
huwag mag-atubiling magtanong para sa mga paglilinaw kung may impormasyon na sa tingin
mo ay hindi klaro.

Layunin

Ang informed consent na ito ay may layuning ipaalam sa iyo na kinakailangan naming
ang iyong boluntaryong pakikilahok. Ito ay nagbibigay din sa iyo ng kaalaman at kamalayan
tungkol sa tagal ng proseso ng pagtulong, mga posibling panganib, benepisyo,
kumpidensyalidad, at ang karapatan mong bawiin, kung saan sumang-ayon kang makibahagi.
Layunin din nitong ipaalam sa iyo ang tungkol sa proseso ng pagtulong na gagawin ng mag-aaral
at ng mga kaalyadong ahensya.

Boluntaryong Partisipasyon

Ang partisipasyon mo sa proseso ng pagtulong na ito ay ganap na boluntaryo. Ito ay

nasa sa iyo kung ikaw ay makikibahagi o hindi. Mangyaring ikaw ay hihingan ng mga
impormasyon at tatanungin ng mga iilang mga katanungan na kakailanganin. Kung
magpagpasyahan mong makilahok, hihilingin namin sa iyo na pumirma sa isang formularyo
kung saan nakapaloob ang iyong pahintulot. Pagkatapos mong malagdaan ang porma ng
pahintulot, malaya ka pa ring bawiin ang iyong partisipasyon sa anumang oras at dahilan. Kung
sakali, ang lahat ng mga impormasyong iyong ibinahagi ay aming ibabalik sa iyo o aming sisirain
para sa iyong seguridad.

Panahong Itatagal ng Prosesong Pagtulong

Ang interbensyon ng mag-aaral ay kinakailangan mula sa simula hanggang sa

pagwawakas ng proseso ng pagtulong at hanggat kinakailangan upang masubaybayan ang iyong
kaligtasan at sitwasyon.

Posibleng Panganib
Mayroon kang karapatan na tumangging makilahok sa anumang uri ng pagtatasa o
interbyu na gagawin ng mag-aaral. Gayunpaman, ang pagtanggi o withdrawal mula sa
pamamaraan pagtulong ay maaaring makakaapekto sa kalidad ng pagtulong na ibibigay sa iyo,
at ang pangunahing layunin ay maaaring hindi makamit.

Mga Benepisyo
Ang mag-aaral ay magsasagawa ng interbyu patungkol sa kaligtasan at kapanganiban,
pagbisita sa bahay, at paghahanda ng case study; case conference; pagplano ng mga
komprehensibong interbensyon; at regular na pagsubaybay sa iyong kaligtasan at kondisyon.

Kumpidensyalidad
Lahat ng berbal at hindi berbal na impormasyong iyong ibabahagi bago, sa panahon at
pagkatapos ng proseso ng pagtulong ay manatiling kumpidensyal. Lahat ng impormasyon
natipon ay itatago sa pribado at ito ay hindi babanggitin o ibabahagi sa sinuman maliban kung
kinakailangan. Ang mag-aaral ay maaaring magbahagi ng impormasyon sa kanyang mga
kasamahan sa loob ng ahensya o mga propesyonal na kaalyado, sa kanyang mga guro at kapwa
mag-aaral habang ang proseso ng pagtulong ay kasalukuyang nagpapatuloy para sa
kapakinabangan ng kliyente. Walang apelyido ang babanggitin kapag may anumang
impormasyon tungkol sa kliyente na kailangang ibahagi.

Karapatang Tumanggi o Mag-withdraw

Hindi kinakailangan na makibahagi sa interbensyon kung ito ay labag sa kalooban.
Maaari mong itigil ang paglahok sa interbyu o assessment anumang oras. Bibigyan ka ng
pagkakataon sa dulo ng interbyu upang repasuhin ang mga impormasyong iyong ibinahagi, at
maaari mong hilingin na baguhin o alisin ang mga ito kung saan sa tingin mo ay may maling
nakasulat na mga salita o pahayag.

Sino ang Kokontakin

Kung kailangan mo pa ng karagdagang impormasyon o kung nais mong magtanong
tungkol sa pamamaraan ng pagtulong o anumang mga alalahanin tungkol sa iyong kaso,
mangyaring huwag mag-atubiling kontakin ang mag-aaral na ang contact information ay
nakalista sa ibaba:

Pangalan: Jelyza Jade D. Biol Contact No.: 09305908834

 Certificate of Consent

I voluntarily authorized the Social Work intern of the Ministry of Social Services and
Development to handle my case and I will participate and cooperate to achieve the goals and
objectives of this helping relationship.

________________________ _____________________ ___________________

Printed Name of Client Signature/Thumbmark of Client Date Signed

If illiterate

I have witnessed the accurate reading of the consent from the Social Worker and the
client has had the opportunity to ask questions. I confirmed that the client has given consent
freely.

_______________________ ______________________ ____________________

Printed Name of Witness Signature/Thumbmark of Witness Date
Signed

Statement by the Social Work Intern/Person taking consent

I have accurately read out the information sheet to the client and to the witness. I
confirm that the client was given an opportunity to ask questions about the helping process,
and all the questions asked by the client have been answered correctly and to the best of my
ability, I confirm that the individual has not been coerced into giving consent, and the consent
has been given freely and voluntarily. To the best of my ability, I made sure that the client
understand that the following will be done:
 Intake Interview, Assessments, Home Visits, Preparation of Social Case Study,
Comprehensive Planning and Regular Monitoring of the Client’s Condition,
Referrals.

A copy of this Informed Consent Form has been provided to the client.

_____________________________ ____________________ _________________

Printed Name of the Social Work Intern Signature Date Signed