TELEMEDICINE AT DATA PRIVACY na PAHINTULOT

Naiintindihan ko na dahil sa kasalukuyang krisis dulot ng COVID-19, at alinsunod sa

patakaran ng social distancing, ang aking Developmental Behavioral Pediatrician (DBP)
ay gagamit ng telemedicine o video conferencing technology upang ang aking anak ay
matignan.

Naiintindihan ko na sa pamamagitan ng telemedicine, kasama sa evaluation ang mga

sumusunod na proseso:
• Pag uusap tungkol sa medikal na kondisyon ng aking anak at iba pa, tulad ng family
history at socioeconomic history, mga report na nanggaling sa paaralan ng aking
anak, learning o therapy centers, at iba pang impormasyon na tatanungin ng aking
doctor na kinakailangan sa evaluation
• Isang visual evaluation ng aking anak, na pwedeng kasama ang mga sumusunod:
pisikal na examination, obserbasyon ng pag-uugali at galaw niya at ng interaksyon
namin (mga magulang o tagapag-alaga) o iba pang miyembro ng pamilya sa kanya
• Pag uusap tungkol sa kinalabasan ng evaluation at mga hakbang o solusyon na
pwede naming gawin pansamantala

Aking naiintindihan na ang telemedicine na evaluation ay isang paraan upang

makakonsulta kami sa aming DBP na hindi nangangailangan na makipagsapalaran sa
panganib ng pag-alis o pag-biyahe sa ibang lugar, lalo na sa panahon ng COVID-19 na
krisis.

Aking naiintindihan na ang telemedicine na evaluation ay isang paraan upang

makakonsulta kami sa aming DBP na hindi nangangailangan na makipagsapalaran sa
panganib ng pag-alis o pag-biyahe sa ibang lugar, lalo na sa panahon ng COVID-19 na
krisis.

Naiintindihan ko na may mga limitasyon ang evaluation na gagawin sa ganitong paraan:

• May mga bahagi ng evaluation na maaaring iba ang paggawa ng aking DBP
kumpara sa harapan (o face-to-face) na konsultasyon, dahil hindi kasalukuyang
naroroon sa parehong lugar ang aming DBP
• Mahalaga na mayroon pa rin na aktuwal na konsultasyon (sa ibang petsa/araw)
upang ipagsama sama ang impormasyon at makumpirma ang diagnosis ng aking
anak
• Maaaring magkaroon ng kahirapang technical (“technical difficulties”) habang
ginagawa ang evaluation.
• Maaaring matigil ang telemedicine na konsulta at ipagpatuloy ito sa ibang araw kung
hindi maganda ang koneksyon ng videoconference.
Aking naiintindihan na ang evaluation na ito, kasama ng impormasyon na mapapagusapan,
ay magiging bahagi ng medical record ng aking anak, kasama ang audio o video na
makukuha. Sinisugarado ko na lahat ng paraan ay ginawa upang matanggal ang panganib
na kasama sa telemedicine na konsultasyon. Naiintindihan ko na protektado ako ng mga
batas sa Pilipinas tungkol sa Data Privacy at Security. Ang nilalaman ng telemedicine na
evaluation ay hindi ipapadala sa ibang tao o grupo ng walang nakasulat na pahintulot na
galing sa aking doctor at sa aking pamilya maliban kung isang court order or iba pang batas
ay nangangailangan dito
Naiintindihan ko na hindi ako maaring gumawa ng sarili kong kopya (hal. kasama ang pag
record ng video, boses o screenshot ng pakikipagusap sa doktor). Naiintidihan ko rin na ang
abisong medikal na ibibigay sa akin ay maaaring angkop para sa aking anak lamang at hindi
sa paggagamot o pamamahala ng iba

Naiinitindihan ko na may mga batas tungkol sa pagkuha ng impormasyong medical at kopya

ng mga medical record ng aking anak at ito ay maaaring gamitin sa telemedicine
consultation na ito. Naiintindihan ko na hindi lahat ng telecommunications ay mairerecord o
maitatago. Ang pamamahagi ng mga larawan o impormasyoimpormasyon galing sa
interaksyon na ito sa mga mananaliksik (“researcher”) o iba pang tao ay hindi pwede ng
walang pahintulot ko.

Naiintindihan ko na karapatan kong tumanggi o tumigil sa pagsali sa telemedicine na

consultation ng kahit anumang panahon. Hindi nito maapektuhan ang karapatan ko na
mabigyan ng pag-alaga o paggamot sa darating na panahon. Kung ako man ay tumanggi o
tumigil, hindi rin mawawala ang paggamot sa darating na panahon. Kung ako man ay
tumanggi o tumigil, hindi rin mawawala ang benepisyo ng kahit anong programa na pwede
naming ikabilangan.

Nabasa (o binasa sa akin) at naunawaan ko ang pagpapaliwanag kung papaano

magaganap ang telemedicine consultation. Lahat ng aking mga katanungan ay nasagot ng
maayos.

Naiintidihan ko ang lahat ng impormasyong naibahagi at kusang-loob kong pinahihintulutan

ang pagsali ko at ng aking anak sa telemedicine evaluation na ito.

Nabasa ko rin ang Data Privacy Statement at ako’y nagbibigay pahintulot sa clinic na
ikalap, irecord, ayusin, baguhin, kunin, gamitin, patibayin, harangin o burahin ang
impormasyon tungkol sa akin at sa aking anak.

Aking pinaninindigan ang aking Karapatan na kabilang sa probisyon ng Republic Act No.
10173 ng Pilipinas, Data Privacy Act of 2012 at ang mga katumbas na mga Implementing
Rules and Regulations.

Pangalan ng Bata ________________________________________

(Last) (First) (Middle)

Pangalan at Lagda ng Magulang at Tagapag-alaga

________________________________________
(Last) (First) (Middle)

Petsa ng Lagda (MM-DD-YYYY) _______________________________________