PORMULARYO NG PAGPAYAG NG MAGULANG

Magandang Araw!

Ako, si John Phillip J. Mendoza, ay naatasan na magsagawa ng isang counseling session

bilang parte ng mga kailanganin sa kursong Seminar on Behavior Problems. Ito ay
naglalayon na makatulong sa indibidwal sa ano mang suliranin gamit ang mga nantutunan
sa kursong nabanggit.

Kaugnay nito, nais naming makuha ang inyong pagpayag upang maging kalahok ang
inyong anak sa session na ito. Ang mga ilang impormasyon ukol sa pananaliksik ay ang
mga sumusunod:

Impormasyon Ukol sa Pananaliksik

1. Kailanma’t ang mga kliyente ay menor-de-edad ay amin munang hinihingiang pahintulot

ng kanilang (mga)magulang/(mga)tagapag-alaga. Bago isagawaang counseling
session na ito ay kailangang pareho kayong pumapayag. Kaya kung kayo po ay
papayag ay aming hihingin din ang pahintulot ng inyong anak.
2. Naintindihan ko na maaari akong hindi pumayag na sumali ang aking anak/tangkilik.
Maaari ko siyang patigilin sa pakikilahok anumang oras mo naisin nang hindi
mawawala ang alinman sa mga karapatan mo at ng iyong anak/tangkilik na nakasulat
sa pormularyong ito.
3. Ang lahat ng mga impormasyon na makukuha mula sa iyong anak/tangkilik ay magiging
confidential. Hindi kailanman ipaaalam sa iba ang anumang impormasyon mula sa pag-
aaral. Ang pangalan ng bata ay hihingin para sa pagkakakilanlan.
4. Ang sesyon ay kukunan ng video. Gayunman, hindi makikita sa video angmukha o
anumang pagkakakilanlan ng iyong anak/tangkilik upang maingatan ang kaniyang
pagkatao.
5. Kung ikaw ay may anumang katanungan, huwag kang mag-atubiling kontakin ang mga
mananaliksik sa numero at email address na ito:

John Phillip J. Mendoza (0955-723-4644, jphilloza@yahoo.com)

Maraming Salamat at aming inaasahan ang inyong positibong tugon.

John Phillip J. Mendoza

Mananaliksik
 Katunayan ng Pagpayag
Aking nabasa ang lahat ng mga impormasyon ukol sa pananaliksik na ito.
Binigyan ako ng pagkakataong magtanong ukol dito at lahat ng aking
katanungan ay malinaw na sinagot ng mga kinauukulan.
Ako ay pumapayag na maging bahagi ng pananaliksik na ito ang aking
anak/tangkilik na si ____________________________________ (pangalan ng
bata)
Nakalimbag na Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga: _____________________

Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga: __________________________

Petsa: _______________
(Araw/Buwan/Taon)

Thumb Printng Magulang/Tagapag-alaga:

(kung kailangan lamang)

Pahayag ng Kumuha ng Katunayan ng Pagpayag

Aking ginawa ang aking buong makakaya upang maipaliwanag sa
(mga)magulang/(mga)tagapag-alaga ng kalahok kung ano ang gagawin sa pag-
aaral. Siya/sila ay binigyan ko ng pagkakataong magtanong ukol dito at lahat
ng kaniyang katanungan ay aking sinagot ng aking buong makakaya.
Pinatutunayan ko na ang(mga)magulang/(mga)tagapag-alaga ng kalahok ay
hindi pinilit na magpahayag ng papayag at ito ay ibinigay nang may pagkukusa
at kalayaan.
Ang (mga)magulang/(mga)tagapag-alagaay binigyan ng kopya ng Pahayag ng
Pagpayag ng Magulang na ito.
Ang mga kalahok ay kukunan din ng kanilang Pahayag ng Pagpayag.

_______________________________________
Pangalan at Lagda ng Taong Kumuha ng Pahayag ng Pagpayag ng Magulang