URBAN AGRICULTURE PROGRAM ANNEX 1

PANGUNAHING IMPORMASYON

Panuto: Pakisagutan ang mga hinihingi ng impormasyon. Kapag may kahon, lagyan ng (x) anginyongsagot.

Petsa kung kalian natanggap ang Starter Kit: ___________________

Pangalan: ________________________________________________Kasarian: □ Lalaki □ Babae

Katayuang Sibil:□ Walang asawa □ May asawa □ Hiwalay □ Biyudo/Biyuda
Edad: ____ Bilang ng mga dependents/umaasa (kumakain sa parehong kusina): ___________
Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral: ______________________________________________
Cellphone/ Landline Number:__________________________ Email Address: ______________________
Pangalan ng Facebook/Messenger Account: __________________________________________________
Tirahan: __________________________________________________________________________
House/Block/Lot No., Street, Subdivision/Village,
__________________________________________________________________________
Barangay, City/Municipality, District, Province

Klase ng Kliente: (pumili ng isa o higit pa)

□ Dating nagkasali sa trainings o
Ibang aktibidad ng ATI
□ Kasali sa kalahating araw na technical
briefing
□ Kasali sa one-day free seminar
□ Kasali sa School-on-the-Air
□ Sumali sa e-learning course ng ATI
□ Rehistradong kasali sa online seminars
Sa iba’t ibang plataporma
□ Tagasunod ng ATI social media account
□ Nakarinig sa mga broadcast-based
training
□ Tigatingin/panood salitrato at bidyo
sa ATI social media
□ Isang bloggers and media partner ng
ATI
□ Mamimili ng Kadiwa store
□ Kliyente napadaan lang sa ATI
□ Iba pa, tukuyin____________________

Pribadong Pahayag

Ang Agricultural Training Institute (ATI) ay naglalayong pangalagaan at irespeto ang inyong personal na datos.
Alam namin ang aming mga responsibilidad at ang mga karapatan ng mga nagmamay-ari ng impormasyon na
nakalahad sa Republic Act No. 10173, o tinatawag na Data Privacy Act of 2012.

Pahintulot ng Indibidwal

Nabasa ko at naintindihan ang Pribadong Pahayag ng Institusyon tungkol sa datos o impormasyon at nagbibigay
ako ng pahintulot sa ATI na hingin, itabi, gamitin, ipamahagi, iproseso at pasariwain ang aking personal na
impormasyon. Naiintindihan ko rin na ang mga impormasyon na hiningi ay gagamitin ng ATI sa kanilang gawaing
pagsubaybay at pagsusuri na kung saan ako, na nakatanggap ng tulong sa kanila, ay pwedeng makipag-ugnayan o
bisitahin ng ATI at sumailalim sa panayam para makakalap ng mahalagang impormasyon. Kasama rito ay ang
pagtanong sa akin para makakalap ng pananaw tungkol sa mga tulong o ayuda upang makabuo ng mahalagang
rekomendasyon at isagawa ang mga nararapat na aksyon nang sa gayon ay matiyak ang wastong pamamahala ng
organisasyon sa pagsasagawa ng mga aktibidades sa hinaharap. Ako rin ay nagpapahiwatig na ang impormasyon na
aking ipinagkaloob ay makatotohanan, ito rin ay pananatilihing pribado at gagamitin para sa mga gawaing
pagsubaybay at pagsusuri lamang.

__________________________________________________________ _________________________________
PIRMA SA NAKALIMBAG NA PANGALAN PETSA

ATI-QF/PPD-42 Rev. 00 Effectivity Date: June 30, 2020 Page 1 of 2

 GABAY SA PAGSAGOT SA PANGUNAHING IMPORMASYON

Ang form na ito ay ibibigay sa mga tatanggap ng Urban Agriculture starter kit. Isusulat nila ang
mga impormasyon na kailangan ng Departamento ng Agriculture para sila ay mamonitor. Ang
sumusunod ay mga impormasyon na dapat nilang sagutan:

1. PETSA KUNG KAILAN NATANGGAP ANG STARTER KIT: Petsa kung kalian natanggap
ang starter kit.
2. PANGALAN: Kumpletong pangalan ng benepisyaryo (First name, Middle Initial, Last
name)
3. KASARIAN: Kasarian ng benepisyaryo
4. KATAYUANG SIBIL: Kasalukuyang katayuang sibil ng benepisyaryo
5. EDAD: Kasalukuyang edad ng benepisyaryo
6. BILANG NG MGA DEPENDENTS/UMAASA (KUMAKAIN SA PAREHONG KUSINA):
Bilang ng mga kasama sa bahay na magkakasamang kumakain
7. PINAKAMATAAS NA ANTAS NA NATAPOS SA PAG-AARAL: Pinakamataas na pinag-
aralan o natapos sa pag-aaral ng benepisyaryo
8. CELLPHONE/ LANDLINE NUMBER: Contact number ng benepisyaryo maaaring ito ay
cellphone or landline
9. EMAIL ADDRESS: Email address ng benepisyaryo
10. PANGALAN SA FACEBOOK/MESSENGER ACCOUNT: Pangalan ng benepisyaryo na
ginagamit sa Facebook or Messenger
11. TIRAHAN: Kumpletong address ng tirahan ng benepisyaryo
12. KLASE NG KLIENTE: Pumili ng isa o higit pa sa mga mapagpipilian
13. PRIBADONG PAHAYAG: Layunin nito na maipaunawa sa benepisyaryo na lahat ng mga
impormasyon na kanilang isusulat sa Form ay mananatiling kumpidensyal at gagamitin
lamang ng gobyerno bilang reperensya sa pagmomonitor at pag-susuri. Kung ang
benepisyaryo ay boluntaryong sumasang-ayon, lagdaan ang form at petsa kung kalian
nilagdaan.

Ang nasagutang form ay kokolektahin ng mga tauhan ng LGU at mga ATI partners
(LSAs/SPAs/ESPs). Ito ay ipapasa sa ATI para pagsamahin at magawan ng database.

Ang mga benepisyaryo ng Urban Agriculture Program ay babalikan ng Department of

Agriculture pagkatapos ng tatlong (3) buwan mula nang sila ay makatanggap ng starter kit
upang magsagawa ng Monitoring and Evaluation para ma-assess kung nakatulong ba ang
programa sa kanilang pangangailangan at pamumuhay.

ATI-QF/PPD-42 Rev. 00 Effectivity Date: June 30, 2020 Page 2 of 2