ANNEX A

REPUBLIKA NG PILIPINAS) S.S.

LUNGSOD QUEZON )

SALAYSAY NG PAGPAPATUNAY AT PAGPAPATIBAY

Ako si ________________________________ nasa hustong gulang, kasal/ walang asawa,

Pilipino na kasalukuyang naninirahan sa _____________________________________ bilang
magulang /
guardian ni __________________________________________________ na kasalukuyang nakaenrol sa
___________________________ sa Grade ___ matapos makapanumpa ng sang-ayon sa batas ay
nagpapatunay at nagpapatibay na: AT HINDI NAKAENROLL SA IBANG PAARALAN.

1. Ako ay nakatanggap ng isang (1) Tablet (Samsung t295) mula sa local sa pamahalaan ng
Quezon City para magamit sa distance learning ng mag-aaral na nakasaad. Na base sa aking
pagsusuri, ito ay natanggap ko nang maayos, gumagana at may kumpletong accessories na:
Quick Start Guide, Ejector tool, Micro USB cable, at Charger.
2. Na ako at ang aking anak/ ward ay pansamantalang tagapangalaga lamang ng nasabing Tablet
at ito ay pag-aari pa rin ng lokal na pamahalaan ng Quezon City, kaugnay nito ay hindi maaaring
baguhin, alisin o sirain ang property stickers ng Tablet.
3. Na ang Tablet at data allowance ay gagamitin lamang ng aking anak/ward para sa mga Gawain
na may kaugnay sa kanyang pag-aaral. Na maliban sa kanya, ang Tablet ay hindi maaaring
gamitin ng iba.
4. Naiintindihan ko na hindi maaari ang pag-modify, pag-uninstall, o pag-disable ng mga software
applications na nasa Tablet pati ang pagdownload ng mga files, games, o applications na walang
kaugnayan sap ag-aaral at walang pahintulot mula sa aming paaralan.
5. Na responsibilidad ko at ng aking anak/ ward na panatilihing maayos at gumagana ang Tablet at
kaagad kong ipaaalam sa punong guro kung ito ay depektibo/ nasira o nawala. Kaugnay nito,
naiintindihan ko na hindi maaaring ilabas ng bahay ang Tablet maliban na lang kung ito ay
ipinayo ng guro o ng kinauukulan.
6. Kaakibat ng standard, limited warranty ng Tablet, ang anumang pagkasira ng Tablet ay maaari
lamang ipagawa sa mga authorized service centers. Ang anumang halaga ng pagkasira sa
Tablet o pagkawala nito na hindi sakop ng warranty ay aking babayaran.
7. Na hindi ko isasanla, ibebenta, ibibigay, o ipahihiram ang nasabing Tablet. Naiintindihan ko na
ako ay mananagot sakaling ito ay mawala o masira liban na lamang kung ito ay bunsod ng
kadahilanan na wala sa aking control.
8. Kung sakaling mawala o manakaw ang Tablet, responsibilidad ko at ng aking anak/ ward na
ipaalam ito sa gurong tagapayo. Kaakibat nito ang pagkuha at pagsumite ang mga dokumentong
magpapatunay sa pagkawala tulad ng police blotter at Certification and Sworn Affidavit.
9. Na aking ibabalik sa aming paaralan sa huling araw ng ika-4 na markahang pagsusulit o sa
itinakdang oras ang Tablet kasama ang mga accessories at data SIM na nasa mabuti at
gumaganang kalagayan.
10. Na anumang paglabag sa kasulatang ito ay nauunawaan ko ang aking pananagutan sa ilalim ng
SP-2953, s.2020 at ang kaniyang IRR at sa ilalim ng mga umiiral na batas.

Ang paglagda ko sa dokumentong ito ay nangangahulugang nabasa, naintindihan at sumasang-ayon ako

sa nakasaad na Salaysay ng Pagpapatunay at Pagpapatibay.

SINUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP ko ngayong ___________________, sa Lungsod ng Quezon.

________________________________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang/ Guardian

Mga Saksi:

_________________________________________ ________________________________
Pangalan at Lagda ng Gurong Tagapayo Pangalan at Lagda ng Property Custodian