DEPARTMENT OF EDUCATION DEPARTMENT OF EDUCATION

Regional Office No. VIII Regional Office No. VIII

Division of Northern Samar Division of Northern Samar
SAN JOSE TECHNICAL HIGH SCHOOL SAN JOSE TECHNICAL HIGH SCHOOL
San Jose, Northern Samar San Jose, Northern Samar

HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

(For Students) (For Students)

Buong Pangalan: Petsa: Buong Pangalan: Petsa:

Kaarawan: Edad: Oras: Kaarawan: Edad: Oras:
Kasalukuyang Tirahan: Kasalukuyang Tirahan:
Numero ng Telepono: Numero ng Telepono:
Email Address: Email Address:
Lagyan ng tsek ( ) sa angkop na sagot Lagyan ng tsek ( ) sa angkop na sagot
OO Hindi OO Hindi
1. Ikaw ba ay a. Lagnat 1. Ikaw ba ay a. Lagnat
may may
b.Ubo at sipon b.Ubo at sipon
nararanasan o nararanasan o
c. Pananakit ng Kalamnan c. Pananakit ng Kalamnan
nakararanas nakararanas
d.Pananakit o pamamaga ng lalamunan d.Pananakit o pamamaga ng lalamunan
ng mga ng mga
e.Pagkapagod e.Pagkapagod
sumusunod sumusunod
f. Pananakit ng ulo f. Pananakit ng ulo
na sintomas na sintomas
g. Pagtatae sa nakaraang g. Pagtata
sa nakaraang
14 na araw? h.Walang panlasa o pang-amoy 14 na araw? h.Walang Panlasa o pang-amoy
i. Pagkahapo o hirap sa paghinga i. Pagkahapo o hirap sa paghinga
2. May nakasalamuha ka na bang maaaring kumpirmadong 2. May nakasalamuha ka na bang maaaring kumpirmadong
pasyente na may COVID-19 mula sa isang metrong pasyente na may COVID-19 mula sa isang metrong
distansya o mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15 distansya o mas malapit pa at tumagal ng mahigit 15
minuto sa nakalipas na 14 na araw minuto sa nakalipas na 14 na araw
3. Ikaw ba ay nagpositibo na sa COVID 19? 3. Ikaw ba ay nagpositibo na sa COVID 19?
4. Nag-alaga ka na bang maaaring kumpirmadong pasyente 4. Nag-alaga ka na bang maaaring kumpirmadong pasyente
na may COVID 19 na hindi nakasuot ng PPE sa nakalipas na may COVID 19 na hindi nakasuot ng PPE sa nakalipas
na 14 araw? na 14 araw?
5. Ikaw ay nagbiyahi sa labas ng iyong lungsod? Sabihin 5. Ikaw ay nagbiyahi sa labas ng iyong lungsod? Sabihin
kung saan:_____________________ kung saan:__________
Deklarasyon: Pinapatunayan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay Deklarasyon: Pinapatunayan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay
kumpleto at pawang katotohanan. Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling kumpleto at pawang katotohanan. Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling
impormasyon ay puwedeng gamitin sa korte laban sa akin sa ilalim ng Article 161 impormasyon ay puwedeng gamitin sa korte laban sa akin sa ilalim ng Article 161
ng Revised Penal Code of the Philippines at RA 11332 o ang “Law on Reporting of ng Revised Penal Code of the Philippines at RA 11332 o ang “Law on Reporting of
Communicable Diseases”. Communicable Diseases”.