CAMINAWIT CENTRAL SCHOOL CAMINAWIT CENTRAL SCHOOL

HEALTH DECLARATION HEALTH DECLARATION

Pangalan: ______________________________________ Pangalan: ______________________________________

Tirahan ________________________________________ Tirahan ________________________________________
Contact Number: ________________________________ Contact Number: ________________________________
Petsa ng Kapanganakan: _____________Edad:_______ Petsa ng Kapanganakan: _____________Edad:_______
Temperature: Temperature:
O Hindi O Hindi
1. Nakararanas ka ba ng o
1. Nakararanas ka ba ng o
a. pananakit ng lalamunan/ masakit a. pananakit ng lalamunan/ masakit
lumunok lumunok
b. pananakit ng katawan b. pananakit ng katawan
c. pananakit ng ulo c. pananakit ng ulo
d. lagnat sa nakalipas na mga araw d. lagnat sa nakalipas na mga araw
e. ubo/sipon e. ubo/sipon
f. pagkapagod f. pagkapagod
g. pagtatae g. pagtatae
h. nawalan ng panlasa at pang-amoy h. nawalan ng panlasa at pang-amoy
i. hirap sa paghinga i. hirap sa paghinga
2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao 2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao
na kumpirmadong may COVID-19/ may na kumpirmadong may COVID-19/ may
impeksyon ng coronavirus? impeksyon ng coronavirus?
3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat, 3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat,
ubo, sipon o sakit ng lalamunan sa nakalipas ubo, sipon o sakit ng lalamunan sa nakalipas
na dalawang (2) linggo? na dalawang (2) linggo?
4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas 4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas
sa nakalipas na 14 na araw? sa nakalipas na 14 na araw?
5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng 5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng
NCR o Metro Manila bukod sa iyong bahay? NCR o Metro Manila bukod sa iyong bahay?

CAMINAWIT CENTRAL SCHOOL CAMINAWIT CENTRAL SCHOOL

HEALTH DECLARATION HEALTH DECLARATION

Pangalan: ______________________________________ Pangalan: ______________________________________

Tirahan ________________________________________
Contact Number: ________________________________
Petsa ng Kapanganakan: _____________Edad:_______
Temperature:
O Hindi
1. Nakararanas ka ba ng o o
a. pananakit ng lalamunan/ masakit
lumunok
b. pananakit ng katawan
c. pananakit ng ulo
d. lagnat sa nakalipas na mga araw
e. ubo/sipon
f. pagkapagod
g. pagtatae
h. nawalan ng panlasa at pang-amoy
i. hirap sa paghinga
2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao
na kumpirmadong may COVID-19/ may
impeksyon ng coronavirus?
3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat,
ubo, sipon o sakit ng lalamunan sa nakalipas
na dalawang (2) linggo?
4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas
sa nakalipas na 14 na araw?
5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng
NCR o Metro Manila bukod sa iyong bahay?
Tirahan ________________________________________
Contact Number: ________________________________
Petsa ng Kapanganakan: _____________Edad:_______
Temperature:
O Hindi
1. Nakararanas ka ba ng
a. pananakit ng lalamunan/ masakit
lumunok
b. pananakit ng katawan
c. pananakit ng ulo
d. lagnat sa nakalipas na mga araw
e. ubo/sipon
f. pagkapagod
g. pagtatae
h. nawalan ng panlasa at pang-amoy
i. hirap sa paghinga
2. May nakasama ka ba o nakatrabahong tao
na kumpirmadong may COVID-19/ may
impeksyon ng coronavirus?
3. Mayroon ka bang nakasama na may lagnat,
ubo, sipon o sakit ng lalamunan sa nakalipas
na dalawang (2) linggo?
4. Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas
sa nakalipas na 14 na araw?
5. Ikaw ba ay nagpunta sa ibang parte ng
NCR o Metro Manila bukod sa iyong bahay?