HEALTH DECLARATION FORM

PANGALAN: PETSA:

BODY TEMPERATURE: ORAS:

Lagyan ng tsek √ sa angkop na sagot Oo Hindi
a. lagnat
b. ubo at/o sipon
Nakakaranas ka ba ng: c. pananakit ng katawan
d. pananakit ng lalamunan/masakit
lumunok
May nakasalamuha ka ba na probable o kumpirmadong pasyente na
may COVID-19 mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at
tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw?
Nag-alaga ka ba na probable o kumpirmadong pasyente na may
COVID-19 mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at
tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw?
Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw?
Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Kung Oo,
sabihin kung saan: _______________________________________
Signature:

HEALTH DECLARATION FORM

PANGALAN: PETSA:

BODY TEMPERATURE: ORAS:

Lagyan ng tsek √ sa angkop na sagot Oo Hindi
a. lagnat
b. ubo at/o sipon
Nakakaranas ka ba ng: c. pananakit ng katawan
d. pananakit ng lalamunan/masakit
lumunok
May nakasalamuha ka ba na probable o kumpirmadong pasyente na
may COVID-19 mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at
tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw?
Nag-alaga ka ba na probable o kumpirmadong pasyente na may
COVID-19 mula sa isang metrong distansya o mas malapit pa at
tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 na araw?
Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na araw?
Ikaw ba ay nagbyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Kung Oo,
sabihin kung saan: _______________________________________
Signature: