Newborn Triage Form

PART 1: BASIC INFORMATION

BASIC INFO   
Buong pangalan 
Buong pangalan ng
sanggol
Edad ng nanay 
Ilang weeks na si baby
Contact no.  
Barangay  
Health Unit Branch HU 1  HU 2 

PART 2: COVID TRACKING FORM

Q1. EXPOSURE
Sa loob ng 14 na araw, ikaw ba ay bumiyahe sa lugar na may COVID-19 na kaso o di kaya’y naexpose sa
taong may COVID-19?

Oo 1
Hindi 2

Q2. SYMPTOMS
Nakakaranas ka ba ng alinman sa mga sintomas?

MILD SYMPTOMS
Lagnat
Ubo na walang plema
Sipon
Masakit na lalamunan
Masakit ang katawan
Pagod o nanghihina

PART 3: NEWBORN CONSULTATION

1. NEWBORN HEALTH SERVICES RECEIVED 
Nakatanggap ba ang sanggol ng mga sumusunod na serbisyo?
 
  SERVICES 
  Newborn assessment/screening 
  BCG 
  Hepatitis B 
   Other newborn vaccines 
Specify: ______________ 
  Other (Hindi nakasaad dito) 
Specify: ______________ 
 
2. EXCLUSIVE BREASTFEEDING 
Ikaw ba ang nagpapasuso sa iyong sanggol (brest milk/exclusive breastfeeding)?
 
Oo 1 
Hindi   2 
 
 
3. SYMPTOMS 
Ang iyong sanggol ba ay nakakaranas o mayroong danger signs sa mga sumusunod?
  SYMPTOMS 
  Convulsions 
  Stopped breastfeeding/poor sucking 
  Feels hot or cold 
  Foul smelling discharge or blood from cord 
  Yellowish soles/eyes/skin 
  No or less movement 
  Fast or difficult breathing 
  Other (Hindi nakasaad dito) 
Specify: ______________ 
  Wala 
 
 
4. SERVICES REQUESTED 
Alin sa mga sumusunod na serbisyo ang iyong nais/gusto sa iyong pagpapakonsulta?
 
  SERVICES 
  Breastfeeding and cord care 
  Immunization 
  Vitamin supplements 
  Chronic disease management 
  Other (Hindi nakasaad dito) 
Specify: ______________ 
 
 
5. MAIN CONSULTATION CONCERN 
Mayroon ka bang concern/pag-aalala para sa konsultasyon na ito?
Specify:  FREE FIELD