________________________________________________________________________________________________________

Southville 1 Integrated National High School Mga Katanungan: Oo Hindi

HEALTH DECLARATION FORM 2. May nakasalamuha ka ba na kumpirmadong pasyente na may
Buong Pangalan: BodyTemperature: COVID-19 mula sa isang metrong distansya or mas malapit pa at
Oras: tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 araw?
Kasalukuyang tirahan: 3. Nag-alaga ka ba ng kumpirmadong pasyente na may COV/D-19 ng
hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective Equipment) sa
Contact No.: nakalipas na 14 araw?
4. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na
Lagyan ng tsek sa angkop na sagot (√) araw?
Mga Katanungan: Oo Hindi 5. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin
1. lkaw ba ay may nararanasan o nakaranas ng mga sumusunod na kung saan:_______________________________________
sintomas sa nakaraang 14 na araw?
1.1. Fever (Lagnat) Pinatutunayan ko na ang mga ibinigay kong impormasyon ay totoo, tama at
1.2. Body pains (Pananakit ng katawan) kompleto. Nauunawaan ko na ang hindi pagsagot ng tama sa mga katanungan ay
1.3. Sore Throat (Pananakit o pamamaga ng lalamunan) maaring magdulot ng seryosong kalagayan sa akin at sa paaralan. Nauunawaan ko rin na
1.4. Headache (Pananakit ng ulo) ang aking personal na impormasyon ay protektado ng kautusan ng RA 10173 o ang Data
Privacy Act of 2021 at ang form na ito ay sisirain pagkatapos ng 20 araw, alinsunod sa
Nasa likod ang kasunod na mga tanong
National Archieves of the Philippines protocol.
Signature:___________________________________Date:___________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Southville 1 Integrated National High School Mga Katanungan: Oo Hindi

HEALTH DECLARATION FORM 2. May nakasalamuha ka ba na kumpirmadong pasyente na may
Buong Pangalan: BodyTemperature: COVID-19 mula sa isang metrong distansya or mas malapit pa at
Oras: tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 araw?
Kasalukuyang tirahan: 3. Nag-alaga ka ba ng kumpirmadong pasyente na may COV/D-19 ng
hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective Equipment) sa
Contact No.: nakalipas na 14 araw?
4. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na
Lagyan ng tsek sa angkop na sagot (√) araw?
Mga Katanungan: Oo Hindi 5. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin
1. lkaw ba ay may nararanasan o nakaranas ng mga sumusunod na kung saan:_________________________________________
sintomas sa nakaraang 14 na araw?
Pinatutunayan ko na ang mga ibinigay kong impormasyon ay totoo, tama at
1.1. Fever (Lagnat)
1.2. Body pains (Pananakit ng katawan) kompleto. Nauunawaan ko na ang hindi pagsagot ng tama sa mga katanungan ay maaring
1.3. Sore Throat (Pananakit o pamamaga ng lalamunan) magdulot ng seryosong kalagayan sa akin at sa paaralan. Nauunawaan ko rin na ang
1.4. Headache (Pananakit ng ulo) aking personal na impormasyon ay protektado ng kautusan ng RA 10173 o ang Data
Privacy Act of 2021 at ang form na ito ay sisirain pagkatapos ng 20 araw, alinsunod sa
Nasa likod ang kasunod na mga tanong
National Archieves of the Philippines protocol.
Signature:___________________________________Date:___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Southville 1 Integrated National High School Mga Katanungan: Oo Hindi

HEALTH DECLARATION FORM 2. May nakasalamuha ka ba na kumpirmadong pasyente na may
Buong Pangalan: BodyTemperature: COVID-19 mula sa isang metrong distansya or mas malapit pa at
Oras: tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 araw?
Kasalukuyang tirahan: 3. Nag-alaga ka ba ng kumpirmadong pasyente na may COV/D-19 ng
hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective Equipment) sa
Contact No.: nakalipas na 14 araw?
4. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na
Lagyan ng tsek sa angkop na sagot (√) araw?
Mga Katanungan: Oo Hindi 5. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin
1. lkaw ba ay may nararanasan o nakaranas ng mga sumusunod na kung saan:_________________________________________
sintomas sa nakaraang 14 na araw?
Pinatutunayan ko na ang mga ibinigay kong impormasyon ay totoo, tama at
1.1. Fever (Lagnat)
kompleto. Nauunawaan ko na ang hindi pagsagot ng tama sa mga katanungan ay maaring
1.2. Body pains (Pananakit ng katawan)
1.3. Sore Throat (Pananakit o pamamaga ng lalamunan) magdulot ng seryosong kalagayan sa akin at sa paaralan. Nauunawaan ko rin na ang
1.4. Headache (Pananakit ng ulo) aking personal na impormasyon ay protektado ng kautusan ng RA 10173 o ang Data
Privacy Act of 2021 at ang form na ito ay sisirain pagkatapos ng 20 araw, alinsunod sa
Nasa likod ang kasunod na mga tanong
National Archieves of the Philippines protocol.
Signature:___________________________________Date:___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Southville 1 Integrated National High School Mga Katanungan: Oo Hindi

HEALTH DECLARATION FORM 2. May nakasalamuha ka ba na kumpirmadong pasyente na may
Buong Pangalan: BodyTemperature: COVID-19 mula sa isang metrong distansya or mas malapit pa at
Oras: tumagal ng mahigit 15 minuto sa nakalipas na 14 araw?
Kasalukuyang tirahan: 3. Nag-alaga ka ba ng kumpirmadong pasyente na may COV/D-19 ng
hindi nakasuot ng tamang PPE (Personal Protective Equipment) sa
Contact No.: nakalipas na 14 araw?
4. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng Pilipinas sa nakalipas na 14 na
Lagyan ng tsek sa angkop na sagot (√) araw?
Mga Katanungan: Oo Hindi 5. lkaw ba ay nagbiyahe sa labas ng iyong lungsod/munisipyo? Sabihin
1. lkaw ba ay may nararanasan o nakaranas ng mga sumusunod na kung saan:_________________________________________
sintomas sa nakaraang 14 na araw?
1.1. Fever (Lagnat) Pinatutunayan ko na ang mga ibinigay kong impormasyon ay totoo, tama at
1.2. Body pains (Pananakit ng katawan) kompleto. Nauunawaan ko na ang hindi pagsagot ng tama sa mga katanungan ay maaring
1.3. Sore Throat (Pananakit o pamamaga ng lalamunan) magdulot ng seryosong kalagayan sa akin at sa paaralan. Nauunawaan ko rin na ang
1.4. Headache (Pananakit ng ulo) aking personal na impormasyon ay protektado ng kautusan ng RA 10173 o ang Data
Privacy Act of 2021 at ang form na ito ay sisirain pagkatapos ng 20 araw, alinsunod sa
Nasa likod ang kasunod na mga tanong
National Archieves of the Philippines protocol.
Signature:___________________________________Date:___________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________