DECLARATION LETTER

Petsa:

Sa kinauukulan,

Ako si ,may edad na na taong gulang, nakatira sa .

Passport No.: .
Nag-aapply sa Jedegal bilang: Factory Worker Caretaker

May taas na: cm at bigat na: kgs. (ilagay ang tamang sukat ng taas at timbang)

Pinapayagan ko po ang Jedegal Int’l Manpower Services Inc. na ipadala ang aking application sa Taiwan bilang isang
Factory Worker upang mailine-up sa interview, at ako po ay tutuloy sa nasabing application hanggang sa ako ay makuha
ng employer at Makaalis papuntang Taiwan.

Aking idinedeklara na ako ay walang Medical History at anumang health issues sa aking katawan.

Lagyan ng tsek(√) ang kahon ng sagot sa mga sumusunod na sakit.

Oo Hindi
1. Nagkaroon ng lung scar.
2. May ipinagbabawal na pagkain, kung oo, ano , dahilan .
3. Naputulan ng daliri.
4. Naoperahan, kung oo ,ano kalian .
5. Nagpapawis ang kamay (pasmado)
6. May tattoo. kung oo, saan .
7. May Hypertension
8. May Asthma (Hika)
9. Diabetic?
10. May hepatitis A/ B/ C.
11. May kapansanan sa katawan (kulang ang kamay, daliri, may problema sa tuhod)
12. Kung na-expose sa covid? Petsa ng huling nakasama ang nagpositibo___________
13. nag positive sa COVID? Kung OO, Kailan __________________
14. Brand ng bakuna?____________ Petsa ng 1st dose ______ at 2nd dose ____________

Pinagpapatotoo ko rin na ang lahat ng dukomentong aking isinumite ay lihitimo at orihinal.

Ipinagpapatotoo ko po ang lahat ng aking deklarasyon at lubos kong naiintindihan na sa aking hindi pagdeklara ng tama
at totoo ay matitigil ang anumang proseso sa aking aplikasyon bilang Factory Worker sa Taiwan.

Pagpapatoo ngayong Petsa buwan ng taong Sa lugar _.

Lubos na gumagalang,

Pangalan at lagda :

Petsa ng Pirma: