DECLARATION LETTER

Petsa: SETYEMBRE 11, 2022

Sa
kinauukulan,
Ako si JOHANAH MALLARI TENORIO,may edad na 28 na taong gulang, nakatira sa LA PAZ CABATUAN
ISABELA
Passport No.: P9965573B .
Nag-aapply sa Jedegal RFactory £Caretaker
bilang Worker
May taas na: 152.4 cm at bigat na: 51 kgs. (ilagay ang tamang sukat ng taas at timbang)

Pinapayagan ko po ang Jedegal Int’l Manpower Services Inc. na ipadala ang aking application sa Taiwan
bilang isang Factory Worker upang mailine-up sa interview, at ako po ay tutuloy sa nasabing application
hanggang sa ako ay makuha ng employer at Makaalis papuntang Taiwan.
Aking idinedeklara na ako ay walang Medical History at anumang health issues sa aking

Rkatawan. Lagyan ng tsek(√) ang kahon ng sagot sa mga sumusunod na sakit.

Oo Hindi
£ R1. Nagkaroon ng lung scar.
£ R2. May ipinagbabawal na pagkain, kung oo,ano , dahilan .
£ R3. Naputulan ng daliri.
£ R4. Naoperahan, kung oo ,ano____kalian .
£ R5. Nagpapawis ang kamay (pasmadO
£ R6. May tattoo. kung oo, saan .
£ R7. May Hypertension
£ R8. May Asthma (Hika)
£ R9. Diabetic?
£ R10. May hepatitis A/ B/ C.
£ R11. May kapansanan sa katawan (kulang ang kamay, daliri, may problema sa tuhod)
£ /
R12. Kung na-expose sa covid? Petsa ng huling nakasama ang nagpositibo
£ /
R13.nag positive sa COVID? Kung OO, Kailan
£ £Brand ng bakuna?SINOVAC Petsa ng 1st dose 09/30/2021 at 2nd dose 10/28/2021

Pinagpapatotoo ko rin na ang lahat ng dukomentong aking isinumite ay lihitimo at orihinal.

Ipinagpapatotoo ko po ang lahat ng aking deklarasyon at lubos kong naiintindihan na sa aking hindi
pagdeklara ng tama at totoo ay matitigil ang anumang proseso sa aking aplikasyon bilang Factory Worker sa
Taiwan.

Pagpapatoo ngayong Petsa 11 buwan ng Setyembre tao ng 2022 Sa lugar CABATUAN ISABE_L. A

Lubos na gumagalang,

Pangalan at lagda : JOHANAH M. TENORIO

Petsa ng Pirma: SETYEMBRE 11, 2022