Republika ng Pilipinas

Rehiyon 3
Lalawigan ng Aurora
Bayan ng San Luis
Barangay Ditumabo

D E K L A R A S Y O N ( HEALTH CARD)
PANGALAN: UNANG PANGALAN GITNANG PANGALAN APELYIDO

LAHI: EDAD: Kasarian: Civil Contact

Status: Number:

Tirahan:
Temperatura:
Pinanggalingan:
Lugar na binisita sa loob ng 14araw:
Ano ang dahilan ng iyong pagbiyahe?
Bumiyahe kaba sa labas ng bansa sa nakaraang 14 na araw? ( ) Oo ( ) Hindi
Bumisita,nagtrabaho kaba sa ibang probinsya sa nakaraang 14 na araw? ( ) Oo ( ) Hindi
Sakit o sintomas na mayroon o ( ) Lagnat ( ) Sipon
Naranasan sa loob ng 14 na araw. ( ) Ubo ( ) Hirap sa paghinga
( ) Pananakit ng lalamunan
Ang lahat ng impormasyong aking ibinibigay ay totoo, sapat at kumpleto. Nauunawaan ko na anumang pagkakamali o
pagsisinungaling sa aking mga kasagutan ay maaaring magdulot ng malaking suliranin sa komunidad at maaaring gamitin laban sa
akin. (ARTICLE 171 and 172 of the Republic of the Revised Penal Code of the Philippines)

Pangalan at Pirma: __________________________

Petsa:

Republika ng Pilipinas
Rehiyon 3
Lalawigan ng Aurora
Bayan ng San Luis
Barangay Ditumabo

D E K L A R A S Y O N ( HEALTH CARD)
PANGALAN: UNANG PANGALAN GITNANG PANGALAN APELYIDO

LAHI: EDAD: Kasarian: Civil Contact

Status: Number:

Tirahan:
Temperatura:
Pinanggalingan:
Lugar na binisita sa loob ng 14araw:
Ano ang dahilan ng iyong pagbiyahe?
Bumiyahe kaba sa labas ng bansa sa nakaraang 14 na araw? ( ) Oo ( ) Hindi
Bumisita,nagtrabaho kaba sa ibang probinsya sa nakaraang 14 na araw? ( ) Oo ( ) Hindi
Sakit o sintomas na mayroon o ( ) Lagnat ( ) Sipon
Naranasan sa loob ng 14 na araw. ( ) Ubo ( ) Hirap sa paghinga
( ) Pananakit ng lalamunan
Ang lahat ng impormasyong aking ibinibigay ay totoo, sapat at kumpleto. Nauunawaan ko na anumang pagkakamali o
pagsisinungaling sa aking mga kasagutan ay maaaring magdulot ng malaking suliranin sa komunidad at maaaring gamitin laban sa
akin. (ARTICLE 171 and 172 of the Republic of the Revised Penal Code of the Philippines)

Pangalan at Pirma: _______________________

Petsa: