Republic of the Philippines

Department of Education
DIVISION OF BACOLOD CITY
PAGLAUM VILLAGE ELEMENTARY SCHOOL

HEALTH DECLARATION FORM

Sa pinalangga namon nga mga manunudlo, staff sang eskwelahan, bisita kag mga
ginikanan:
Agud malikawan ang paglapta sang COVID-19 sa aton komunidad kag maghagan-
hagan ang risgo sang paglaton sa aton, ginapangabay namon ang inyo pagkooperar sa
pakigbahin sa pagsabat sang survey form. Ang inyo partisipasyon importante para
mabuligan ang pagpatuman sang mga pamaagi sa sini nga buluhaton. Ang ano man nga
mga impormasyon nga inyo ginpakigbahin mangin pribado suno kag masunod nga
nagasakop sa Privacy Act kag masarang na gamiton para sa contact tracing. Madamo
gid nga salamat sa inyo hamili nga tyempo.

NAME: ADDRESS:

MOBILE NO.: AGE: TEMPERATURE:

GENDER: BP:
PR:
RR:

Butangan sang check ang mga masunod nga pamangkot angot sa imo
nga na batyagan sa sini nga adlaw.
Self-Declaration
1. [ ] No Symptoms [ ] With Symptoms
Please put a check mark if you have any of the symptoms below:
[ ] Fever [ ] Dry cough [ ] Body weakness [ ] Headache [ ] LBM [ ] Runny nose [ ]
Tiredness [ ] Sore Throat [ ] Shortness of Breath [ ] Severe Diarrhea [ ]
Loss of Smell/Taste
2. Have you been in contact with any COVID-19 confirmed positive patient?
[ ] Yes [ ] No
3. Travel history:
Date of Departure: ___________ Arrival Date: _____________
Places visited within the past (2) weeks: _____________________
Signature: __________________ Date: _______________

Noted by: ROSSANA G. VILLANUEVA

School Head

Verifier: CORAZON MARGARETH O. CARCUEVA GEOVANI F. ABELLA

Clinic Teacher Clinic Teacher