Republic of the Philippines

Department of Education
REGION III – CENTRAL LUZON
SCHOOLS DIVISION OF AURORA
TINIB-CALANGCUASAN INTEGRATED SCHOOL
CALANGCUASAN, CASIGURAN, AURORA

Grade 7-12
Sa magsasagot:

Sagutan ng may katotothanan. Lagyan ng check (√) ang kahon ng iyong kasagutan. Ang survey na ito ay naglalayong
malaman kung anong mga serbisyong pangkalusugan ang inyong kailangan bilang mga mag-aaral ng Tinib-Calangcuasan
Integrated School. Ang Demographic Profile po ay maaaring lagyan ng iyong impormasyon, maaaring hindi. Ang inyong
sagot ay maingat na maitatago sa publiko upang maprutektahan ang inyong mga impormasyon.
TCIS Barkada Kontra Droga
I. Demographic Profile

Pangalan: _______________________________ Edad: ____ Kasarian: ___ Baitang at Pangkat: __________________

II.
1. Umiinom ka ba ng alak? Oo Hindi
2. Gaano ka kadalas uminom nito? Paminsan-minsan Madalas
3. Mayroon ba sa inyong pamilya na umiinom rin ng alak? Oo Wala
4. Nais mo bang sumailalim sa isang programa upang Yes No
matanggal na ito sa iyo o sa kanilang sistema?
5. Bakit ka napainom/napapainom ng alak?

6. Naninigarilyo o vape ka ba? Oo Hindi

7. Gaano ka kadalas manigarilyo o mag vape? Paminsan-minsan Madalas
8. Mayroon ba sa inyong pamilya na naninigarilyo o nagvvape? Oo Wala
9. Nais mo bang sumailalim sa isang programa upang Yes No
matanggal na ito sa iyo o sa kanilang sistema?
10. Bakit ka napasigarilyo/napapa-sigarilyo?

11. Nagkaroon ka na ba ng karelasyon? Oo Hindi

12. Naka-ilang ka-relasyon ka na? Oo Hindi
13. Kumportable ka ba sa pakikipagrelasyon mo? Oo Hindi
14. Sa tingin mo ba ikaw ay naabuso sa inyong relasyon? Oo Hindi
15. Kung oo ang sagot sa bilang 14, nais mo bang tulungan Oo Hindi

ka ng isang espesyalista sa iyong problema?

16. Naninigarilyo ba o nag-iinom ang mga kaibingan mo pag Oo Hindi

may kasiyahan?
17. Gaano kadalas nyo ito gawin? Paminsan-minsan Madalas
18. Mahilig bang sumubok ng mga bagay-bagay ang iyong Oo Hindi

Address: Calangcuasan, Casiguran, Aurora 3204

Telephone No.: +63 9199264498
Facebook Page: TINIB-CALANGCUASAN IS
 Republic of the Philippines
Department of Education
REGION III – CENTRAL LUZON
SCHOOLS DIVISION OF AURORA
TINIB-CALANGCUASAN INTEGRATED SCHOOL
CALANGCUASAN, CASIGURAN, AURORA
mga kaibigan? (Dare o challenges)
19. Nasubukan nyo na bang mag-marijuana o drugs? Oo Hindi

Address: Calangcuasan, Casiguran, Aurora 3204

Telephone No.: +63 9199264498
Facebook Page: TINIB-CALANGCUASAN IS