I.

Hành chính

Họ và tên: NGÔ VĂN CHẮC

Tuổi: 76

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: Già

Khoa: Nội Tim mạch , hô hấp , tiết niệu

Địa chỉ : Kiên Giang

Ngày giờ vào viện : 7h40 ngày 25 tháng 11 năm 2020

II. Phần chuyên môn

Lý do nhập viện: Đau ngực , khó thở.

Quá trình bệnh lý:

Bệnh cách 1 tháng nay, bệnh nhân khó thở liên tục kèm đau sau xương ức. Bệnh nhân
than đau như bóp nghẹt vị trí sau xương ức kèm theo khó thở nhanh 2 thì. Đau khi ,
cơn đau tăng dần và giảm khi nghỉ ngơi, không lan lên cổ, hàm trái, không lan xuống
cánh tay. Cơn đau không quá 15 phút.

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch (lần/ phút): 78

Huyết áp (mmHg): 110/70

Nhiệt độ (độ C): 36

Nhịp thở (lần/ phút):

Chiều cao (met): 1,65

Cân nặng (kg): 70

III. Tiền sử

Bản thân

Gia đình

IV. Khám lâm sàng

Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh

Da niêm hồng

Tiếp xúc tốt

Khám các cơ quan

1.Tuần hoàn

- T1 T2 mờ khi nghe tư thế nằm, rõ khi nghe tư thế gập về trước

2.Khám Hô hấp

- Nghe rale ngáy ở 2 rốn phổi

3.Khám bụng

- Cổ trướng, căng

4.Thận- Tiết niệu – Sinh dục

6.Thần kinh

- Không có dấu thần kinh khu trú

7.Cơ xương khớp

- Yếu 2 chi dưới

8. Khám các cơ quan khác:

- Tai- mũi- họng: Chưa ghi nhận bất thường

- Răng hàm mặt: Chưa ghi nhận bất thường

- Mắt: Chưa ghi nhận bất thường

- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bất thường

V. Tóm tắt bệnh án

VI. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán phân biệt

VII. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng thường quy

Cận lâm sàng chẩn đoán và điều trị

Kết quả cận lâm sàng

VIII. Chẩn đoán xác định

IX. Điều trị và tiên lượng

X. Dự phòng