FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal pemeriksaan : No. Asuransi Kesehatan :

Mulai Pemeriksaan : Selesai Pemeriksaan :
Alamat/Ruangan : No. Foto Lama : Ada □ Tidak □
Keterangan Klinis :
(Harap Diisi)

RADIOLOGI NON KONTRAS RADIOLOGI KONTRAS CT SCAN NON KONTRAS MRI KONTRAS
SKULL GASTRO-INTESTINAL TRACT □ Kepala □ MRI Kepala
□ Skull AP/Lateral □ Oesophagography □ Facial Bone 3D □ MRA Kepala
□ Mastoid □ Oesophagus - Maag □ SPN Axial □ MRI Orbita
□ Temporo Mandibular-Joint(TMJ) □ Duodenum (OMD) □ SPN Coronal □ MRI SPN
□ Sinus Paranasal (Water's/Lateral/…) □ Barium Meal □ Orbita □ MRI TMJ
□ Lain-lain □ Follow Through □ Mastoid □ MRI Parotis
□ Appendicography □ Nasopharynk □ MRI Nasopharynx
ABDOMEN □ Colon in - Loop/Barium Enem □ Larynk □ MRI Larynk
□ Abdomen AP □ Lopography □ Neck □ MRI Vertebrae Cervical
□ Abdomen 2 Posisi □ T tube Cholangiography □ Vertebrae Thoracal □ MRI Vertebrae Thoracal
(Supine + ½ duduk/Lat.Decubitus) □ Fistulography □ Vertebrae Lumbal □ MRI Vertebrea Lumbal
□ Abdomen 3 Posisi □ Thorax □ MRI Abdomen*
(Erect + ½ duduk + Lat.Decubitus) URINARUS TRACT □ Abdomen* □ MRA Abdomen*
□ Lain-lain □ BNO - IVP □ Pelvis □ MRCP*
□ Cystography □ Lain-lain……… □ MRI Mammae
VERTEBRAE □ Urethrography □ MRI Ankle
□ Cervical AP + Lateral □ Cystourethrography CT SCAN KONTRAS □ MRI Shoulder
□ Cervical AP + Lateral + Oblique □ Antegrade Pyelography □ Kepala □ MRI Wrist Joint
□ Thoracal AP + Lateral □ Retrograde Pyelography □ SPN Axial □ MRI Hip Joint
□ Thoracolumbal AP + Lateral + …… □ Lain-Lain □ Orbita □ MRI Genu
□ Lumbosacral AP + Lateral + ……. □ Mastoid
□ Coccygeus AP = Lateral GENITALIA/GINECOLOGY □ Nasopharynk MRI NON KONTRAS
□ Lain-lain □ Histerosalphingography □ Larynk □ MRI Kepala
□ Lain-lain □ Neck □ MRA Kepala
THORAX □ Vertebrae Thoracal □ MRI Orbita
□ Thorax (AP/PA) RADIOLOGI LAINNYA □ Vertebrae Lumbal □ MRI SPN
□ Thorax AP + Lateral □ Dental (Gigi……………..) □ Thorax □ MRI TMJ
□ Top Lordotik □ Panoramic □ Abdomen* □ MRI Parotis
□ Cephalometri □ Pelvis □ MRI Nasopharynx
PELVIC □ Mammography □ Urografi □ MRI Larynk
□ Pelvic AP □ Lain-lain……………… □ MRI Vertebrae Cervical
USG □ MRI Vertebrae Thoracal
EKSTREMITAS □ Kehamilan Organ Tertentu □ MRI Vertebrea Lumbal
□ Scapula/Clavicula (D/S) □ Ginekologi □ Ginjal ** □ MRI Abdomen*
□ Shoulder Joint (D/S) □ Echo Cardiography □ Buli-buli ** □ MRA Abdomen*
□ Humerus AP/Lat (D/S) □ Whole Abdomen ** □ Hepar □ MRCP*
□ Elbow Joint AP/Lat (D/S) □ Ekstremitas □ Kandung Empedu □ MRI Mammae
□ Wrist Joint AP/Lat □ Doppler Ekstremitas □ Lien □ MRI Ankle
□ Manus PA/Obliq (D/S) □ Doppler Carotis □ Aorta □ MRI Shoulder
□ Hip Joint (D/S) □ Mammae (D/S) □ Prostat ** □ MRI Wrist Joint
□ Femur AP/Lat(D/S) □ Thyroid □ Uterus □ MRI Hip Joint
□ Knee Joint/Genu AP/Lat (D/S) □ Kepala Bayi □ Pankreas □ MRI Genu
□ Churris AP/Lat (D/S) □ Lain-lain….
□ Pedis PA/Obliq (D/S)
□ Calcaneus AP/Axial (D/S)
□ Lain-lain

* Pemeriksaan radiologi dengan persiapan Pekanbaru,……………………………………..20……..

** Pemeriksaan radiologi disertai dengan hasil pemeriksaan ureum kreatinin Dokter Pengirim,
D/S Dextra/Sinistra

(…………………………………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan

056.1/RSDM-RAD/PRD/2019
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya dalam keadaan Hamil/Tidak Hamil*, dan saya
……………………………………. Untuk dilakukan pemeriksaan radiologi terhadap diri saya, tindakan
radiologi berupa………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan atau tekanan dari siapapun.

Pekanbaru, 20….

………………………………………………….
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

056.1/RSDM-RAD/PRD/2019