LongiKid© anamnézis

Szülői kérdőív

Gyermek neve: _______________________________________________________________________________

Szü letési helye, ideje:________________________________________________________________________

Szü letés gesztáció s hete:____________________________________________________________________

Gyermek kora: _____________ (év, hó napban megadva)

Vizsgá lat idő pontja:__________________________________________________________________________

Vizsgá ló neve:________________________________________________________________________________

Fejlő dési probléma (ha van): _______________________________________________________________

Probléma, amivel jelentkeztek a vizsgá latra: ______________________________________________

Anya neve:____________________________________________________________________________________

Anyja leánykori neve:________________________________________________________________________

Telefon: _______________________________________________________________________________________

E-mail cím: ___________________________________________________________________________________

Lakcím:_______________________________________________________________________________________

A jegyzet tartalmá t szerző i jogok védik, amelyeknek értelmében a tartalom minden engedély nélkü li
haszná lata szerző i jogi, bü ntető jogi és polgá ri jogi kö vetkezményekkel já r.
 Anya adatai Apa adatai

Életkor

□ Elemi iskola (6 osztá ly) □ Elemi iskola (6 osztá ly)

Legmaga-
sabb iskolai □ Á ltalá nos iskola (8 osztá ly) □ Á ltalá nos iskola (8 osztá ly)
végzettség □ Szakmunká sképző , szakiskola □ Szakmunká sképző , szakiskola
(érettségi nélkü l) (érettségi nélkü l)
□ É rettségi □ É rettségi

□ Fő iskola □ Fő iskola

□ Egyetem □ Egyetem

□ Doktorá tus, posztgraduá lis sza- □ Doktorá tus, posztgraduá lis sza-
kképzés kképzés

Foglalkozás
________________________________________ _______________________________________

□ Nő tlen/hajadon, egyedü l élő

Kapcsolati
státusz □ É lettá rsi kapcsolatban élő
□ Há zassá gban elő
□ Ö zvegy

Testvér 1: neme: ________ életkora: _________ (évben és hó napban megadva)

Testvérek
Testvér 2: neme: ________ életkora: _________

Testvér 3: neme: ________ életkora: _________

Család Kikkel él a gyermek egy há ztartá sban? __________________________

szerkezet Há ny eltartó ? __________ Há ny eltartott? ________________________
Há ny négyzetméteres laká sban/há zban élnek?_______________nm
Szobá k szá ma:__________ db
Egy fő re jutó nettó jö vedelem:
□ 70 ezer alatt
□ 71-95 ezer forint kö zö tt
□ 96-125 ezer forint kö zö tt
□ 126-165 ezer forint kö zö tt
□ 166- 225 ezer forint kö zö tt
□ 225 ezer felett

2
 Fogantatás körülményei Szülés körülményei

Terhességek száma:_______db Szülés beindulása

□ Magá tó l indultak a fá já sok
Szülések száma:_______db
□ Burokrepesztéssel indultak a fá já sok
Abortusz:
□ Oxitoncintó l indultak a fá já sok
□ Nem volt
□Egyéb:______________ (burokrepedéssel,
□ Spontá n:____db
vérzéssel stb.)
□ Mű vi:______db

Tervezeték-e a gyermeket? Szülés módja

□ Igen
□ Nem
Orvos szerint a terhesség:
□ Normá l (alacsony kocká zatú )
□ Veszélyeztetett (magas kocká zatú )
□ Hü velyi ú ton
□ Csá szá rmetszés
□ Programozott csá szá rmetszés
Vajúdás hossza:_____________ó ra
Kitolási szakasz hossza:___________ó ra

Beavatkozások Beavatkozások:
□ Nem volt □ Nem volt

□ Hormonkezelés □ Fogó

□ Inseminá ció □ Vá kuum

□ Lombik □ Hasprés

□ Egyéb:_________________________ □ Gá tmetszés
□Egyéb:___________________________________

Újszülöttkor adatok Alkalmazott gyógyszerek szülés alatt:

□ Nem volt
Gesztá ció s hét: ____________
□ Fá jdalomcsillapítá s
Sú ly:________________gramm
□ Helyi érzéstelenítés
Hossz: __________________cm □ Oxitocin

Fejkö rfogat:____________cm □ Epidurá l

□ Antibiotikum
□ Egyéb (narkotikum stb):_________________
APGAR értékek: ____________

3
Kérjü k, tegyen X-et a megfelelő rubriká ba!
Ha valamelyik kérdésnél bizonytalan, akkor kérjü k, hagyja ü resen!
A szürke részeket a vizsgáló tölti ki!
Nem
Problémák a terhesség alatt Volt volt
Megjegyzés 1 2 3

Vérzés    

Gö rcsö k    

Há nyá s    

Fertő zés

Antibiotikumos kezelés - - -

Terhességi cukorbetegség

Terhességi magas vérnyomá s

Toxémia - - -

Méhszá jkinyílá s    

Magas lá z    

Anyagcsere-zavarok    

Toxoplazmozis

Kémiai á rtalmak

Ikerterhesség
Nem
Magzati problémák Volt volt
Megjegyzés 1 2 3

Kö ldö kzsinó r probléma    

Méhlepény probléma    

Magzatvíz problémá k    

Nem nő tt a magzat

Ultrahangos gyanú jelek    

Egyéb    
Nem
Újszülöttkori problémák Volt volt
Megjegyzés 1 2 3

Besá rgulá s    

Szü lés utá ni alkalmazkodá si

   
probléma

Fertő zés    

Oxigénhiá nyos á llapot    

Koponyasérü lés    

Csonttö rés    

Szemproblémá k    

Egyéb    

Genetika kérdések Volt Nem Megjegyzés

4
 volt

Idegrend-szeri/tanulá s-
 
probléma

Pszichés/pszichiá triai  

É rzékszervi probléma
 
(gyerekkori szemü veg, hallá s)

Belgyó gyá szati probléma  

Hány éves
Vizsgálatok Eredmények volt a gyer-
mek?

1. Szemészeti szűrések:

□ Első szűrés: 1-1,5 éves korban

□ Második szűrés: 3 éves korban

□ Harmadik szűrés: 6-7 éves

korban

2. Hallásvizsgálat

3. Orthopédia

□ Csípő szű rés

□ Egyéb orthopédiai vizsgá lat

4. Koponya UH

5. Hasi UH

6. Neurológia

7. Egyéb szakrendelés

8. Szakértői bizottságok

9. Egyéb fejlődéspszichológiai
vizsgálatok

10. Egyéb

5
GYERMEK EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTA

Volt-e/van-e gyermeküknek valamilyen tartós, vagy átmeneti betegsége?

Tartó s betegség:
_______________________________________________________________________________________________________________

Á tmeneti betegségek (mettő l-meddig):

_______________________________________________________________________________________________________________

Fejlő dés probléma:

_______________________________________________________________________________________________________________

Kó rhá zban volt-e a gyermek? □ Igen □ Nem

Mi miatt?
_______________________________________________________________________________________________________________

Há ny napig? ____________________

Betegségek:

a. Gyakori gyulladá sos betegségek (fü lgyulladá s, egyéb gyulladá sos meg-
betegedések).
b. Gyermekbetegségek pl.: himlő , skarlá t
c. Allergia: ételallergia, ételintolerancia
d. Egyéb

Fejlesztések

Megjegyzési rovatba a vizsgálónak be kell jelölnie azt az időszakot, amikor a gyermek az

adott fej-lesztésben részesült és meg kell jelölnie az adott terápia rendszerességét.

a. Kognitív fejlesztés
b. Szenzomotoros fejlesztés
c. Logopédia
d. Gyó gytorna
e. Egyéb

6
 Kérjü k jelö lje be, ha elő fordult-e probléma a kö vetkező terü letek valamelyikén!
 jelö lje meg azt a hó napot, amikor a problémá t észlelték
 Írja le címszavakban a problémá t
 Jelö lje be, milyen sú lyosnak élte meg a problémá t!
1: enyhe: észleltü nk problémá t, de nem zavarta a mindennapjainkat
2: zavaró , de nem okoz(ott) zö kkenő t a mindennapokban
3: kö zepesen sú lyos: megterhel(t) minket, de meg tudunk vele bírkó zni
4: sú lyos: megterhel minket, és nehezen bírkó zunk vele, kizö kkenti a mindennapokat
5: nagyon súlyos: tehetetlenek vagyunk, teljesen beárnyékolja a mindennapjainkat
Problémás pontok
Mikor
Mikor
Probléma típusa Volt lett Mi volt a probléma lényege 1 2 3 4 5
kezdődött
vége

Elalvá s        
     

É jszakai á talvá s        
     

Nyű gö skö dés éjjel        

     

Nyű gö skö dés nappal

Sírá s

Megnyugtatható sá g

Szopá s/szoptatá s        
     
Evés/Etetés        
     

Gyarapodá s

Emésztési/
kivá lasztá si
probléma (hasfá jó s,
puki, stb).

Fü rdetés        
     

Pelenká zá s
Ö ltö ztetés
       
     
Já ték
Mozgékony-sá g/aktiv-
itá s

Ö ná lló akarat

7
 Figyelem

Volt-e olyan terület, ami nem szerepelt, mégis problémásnak vélték?

Mettől
Nem Megjegyzés (ide írja le röviden, hogy
Probléma típusa Volt meddig 1 2 3 4 5
volt mi volt a probléma lényege)
(ÉK)

   

   

   

A kö vetkező kben kérdéseket fogunk feltenni a gyermeke mozgá sfejlő désé-

vel kapcsolatban.

Ha rö gzítette az egyes mozgá sformá k pontos megjelenésének az idejét

(babanapló ), akkor kérjü k, írja be az első oszlopba, ha nem, akkor hagyja
ü resen!

Ha bizonytalan, hogy az adott mozgá sforma pontosan mikor jelent meg,

akkor is tippeljen, csak ebben az esetben a tá blá zat utolsó oszlopá ban jelö lje
be a tippeltem rubriká t!

Ha teljesen bizonytalan a mozgá s megjelenését illető en, akkor hú zza alá a

„nincs adat” kategó riá t.

Amennyiben bármilyen kérdése merülne fel, akkor tegyen a megfelelő

helyre egy kérdőjelet és a vizsgáló/terapeutával személyesen is meg-
beszélhesse!

8
 Mozgásfejlődési állomások megjelenése Tippeltem
nincs
Fejemelés ülésbehúzásnál ___hó 1-2 hó kö zö tt 2-3 hó kö zö tt 3-5 hó kö zö tt 5 hó utá n □Még nem
adat □
Hasonfekve kitámasztás könyök □Még nem nincs
és alkartámasszal
___hó 2-3 hó kö zö tt 3-4 hó kö zö tt 4-6 hó utá n 6 hó utá n
□Kimaradt adat □
□Még nem nincs
Fordulás hátról hasra ___hó 2-3,5 hó kö zö tt 3,5-5 hó kö zö tt 5-7 hó kö zö tt 7 hó utá n
□Kimaradt adat □
□Még nem nincs
Hasról hátra ___hó 2-3,5 hó kö zö tt 3,5-5 hó kö zö tt 5-7 hó kö zö tt 7 hó utá n
□Kimaradt adat □
nincs
Fordulás iránya Mindkét irá nyba Jellemző en egy irá nyba Csak egy irá nyba
adat □
□Még nem nincs
Gurulás ___hó 4-5 hó kö zö tt 5-7 hó kö zö tt 7-9 hó kö zö tt 9 hó utá n
□Kimaradt adat □
nincs
Gurulás iránya Mindkét irá nyba Jellemző en egy irá nyba Csak egy irá nyba
adat □
□Még nem nincs
Kúszás ___hó 5-6 hó kö zö tt 6-8 hó kö zö tt 8-9 hó kö zö tt 9 hó utá n
□Kimaradt adat □
□Még nem nincs
Négykézláb állás ___hó 6-7 hó kö zö tt 7-8 hó kö zö tt 8-10 hó kö zö tt 10 hó utá n
□Kimaradt adat □
□Még nem nincs
Mászás ___hó 6-7 hó kö zö tt 7-9 hó utá n 9-11 hó kö zö tt 11 hó utá n
□Kimaradt adat □

□Még nem nincs

Önálló ülés ___hó 5-7 hó kö zö tt 7-9 hó kö zö tt 9-11 hó kö zö tt 11 hó utá n
□Kimaradt adat □

nincs
Állásba húzódzkodás ___hó 7-9 hó kö zö tt 9-11 hó kö zö tt 11-14 hó kö zö tt 14 hó utá n □Még nem
adat □
Bútorba kapaszkodva oldalra nincs
lépegetés
___hó 7-9 hó kö zö tt 9-12 hó kö zö tt 12-14 hó kö zö tt 14 hó utá n □Még nem
adat □
nincs
Önálló járás ___hó 10-12 hó kö zö tt 12-13 hó kö zö tt 13-18 hó kö zö tt 18 hó utá n □Még nem
adat □