1

แบบ จป. (ว)

แบบรายงานผลการดำเนินงานของเจ้ าหน้ าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ
เขียนที่ .
วันที่ เดือน พ.ศ. .
1. ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว .
ตำแหน่ง .
2. สถานประกอบกิจการชื่อ .
ประเภทกิจการ .
ตั้งอยูเ่ ลขที่ หมู่ที่ ซอย ถนน ตำบล .
อำเภอ จังหวัดนครปฐม รหัสไปรษณี ย ์ โทรศัพท์/โทรสาร .
ใกล้เคียงกับ .
3. มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน จำนวน คน
4. ขอรายงานผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพในรอบ 3 เดือน
ในช่วงตั้งแต่เดือน พ.ศ ถึงเดือน พ.ศ ดังต่อไปนี้
. (ดังรายละเอียดแนบท้ าย) .
. .
. .
. .

ลงชื่อ ผูร้ ายงาน

(ประทับตราสำคัญนิติบุคคล ถ้ามี) ( )
ลงชื่อ นายจ้าง
( )

(ตัวอย่างการรายงาน ข้ อ 4 ของแบบ จป. (ว))

รายละเอียดผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพในรอบ 3 เดือน
ในช่วงตั้งแต่เดือน พ.ศ ถึงเดือน พ.ศ. .
4.1 ตรวจสอบและเสนอแนะให้นายจ้างปฏิบตั ิตามกฎหมายเกี่ยวกับความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมใน
การทำงาน
. .
 2
. .
. .
4.2 วิเคราะห์งานเพื่อชี้บ่งอันตราย รวมทั้งกำหนดมาตรการป้ องกันหรื อขั้นตอนการทำงานอย่างปลอดภัยเสนอต่อ
นายจ้าง
. .
. .
. .
4.3 ประเมินความเสี่ ยงด้านความปลอดภัยในการทำงาน
. .
. .
. .
4.4 วิเคราะห์แผนงานโครงการ รวมทั้งข้อเสนอแนะของหน่วยงานต่างๆ และเสนอแนะมาตรการความปลอดภัยใน
การทำงานต่อนายจ้าง
. .
. .
. .
4.5 ตรวจประเมินการปฏิบตั ิงานของสถานประกอบกิจการให้เป็ นไปตามแผนงานโครงการหรื อมาตรการ
ความปลอดภัยในการทำงาน
. .
. .
. .
4.6 แนะนำให้ลูกจ้างปฏิบตั ิตามข้อบังคับและคู่มือว่าด้วยความปลอดภัยในการทำงาน
. .
. .
. .

/ 4.7 แนะนำ…

4.7 แนะนำ ฝึ กสอน อบรมลูกจ้าง เพือ่ ให้การปฏิบตั งิ านปลอดจากเหตุอนั จะทำให้เกิดความไม่ปลอดภัยในการทำงาน

. .
. .
. .
4.8 ตรวจวัดและประเมินสภาพแวดล้อมในการทำงาน หรื อดำเนินการร่ วมกับบุคคลหรื อหน่วยงานที่ข้ ึนทะเบียน
กับกรมสวัสดิการและคุม้ ครองแรงงานเป็ นผูร้ ับรองหรื อตรวจสอบเอกสารหลักฐานรายงานในการตรวจสอบ
สภาพแวดล้อมในการทำงานภายในสถานประกอบกิจการ
. .
. .
. .
4.9 เสนอแนะต่อนายจ้างเพื่อให้มีการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานที่เหมาะสมกับสถานประกอบกิจการ
และพัฒนาให้มีประสิ ทธิภาพอย่างต่อเนื่อง
 3
. .
. .
. .
4.10 ตรวจสอบหาสาเหตุ และวิเคราะห์การประสบอันตราย การเจ็บป่ วย หรื อการเกิดเหตุเดือดร้อนรำคาญอันเนื่องจาก
การทำงาน และรายงานผล รวมทั้งเสนอแนะต่อนายจ้างเพื่อป้ องกันการเกิดเหตุโดยไม่ชกั ช้า
. .
. .
. .
4.11 รวบรวมสถิติ วิเคราะห์ขอ้ มูล จัดทำรายงาน และข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการประสบอันตราย การเจ็บป่ วย หรื อ
การเกิดเหตุเดือดร้อนรำคาญอันเนื่องจากการทำงานของลูกจ้าง
4.11.1 สรุ ปสถิติการประสบอันตราย ระหว่างเดือน.............................ถึง...........................พ.ศ. ................
จำนวน จำนวนลูกจ้ างที่ประสบอันตราย (คน)
ลูกจ้ าง สู ญเสี ย
เดือน หยุดงาน หยุดงาน ไม่ หยุด
ทั้งหมด รวม ตาย ทุพพลภาพ อวัยวะ
(คน) เกิน 3 วัน ไม่ เกิน 3 วัน งาน
บางส่ วน
เดือน                
เดือน                
เดือน                
รวม                 

/ 11.2 จำนวน …

4.11.2 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามสิ่ งที่ท ำให้ประสบอันตรายและความร้ายแรง

ระหว่างเดือน…………………………ถึง…………….……………..พ.ศ. ....................
สู ญเสี ย
หยุดงาน หยุดงาน ไม่ หยุด
สิ่ งทีท่ ำให้ ประสบอันตราย รวม ตาย ทุพพลภาพ อวัยวะ
เกิน 3 วัน ไม่ เกิน 3 วัน งาน
บางส่ วน
รวม              
ยานพาหนะ              
เครื่ องจักร              
เครื่ องมือ              
ตกจากที่สูง              
ของหล่นทับ              
ลื่นล้ม              
ความร้อน              
 4

ไฟฟ้ า              
สิ่ งมีพิษ สารเคมี              
ระเบิด              
เศษวัตถุ              
ถูกทำร้ายร่ างกาย              
เสี ยงในโรงงาน              
วัตถุหรื อสิ่ งของกระแทก              
โรงเนื่องจากการทำงาน              
ยกของหนัก              
อื่น ๆ              
               

/ 4.11.3 จำนวนลูกจ้าง …

4.11.3 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามลักษณะการประสบอันตรายและความร้ายแรง

ระหว่างเดือน…………………………ถึง…………….……………..พ.ศ. ....................
สู ญเสี ย
หยุดงาน หยุดงาน ไม่ หยุด
ลักษณะการประสบอันตราย รวม ตาย ทุพพลภาพ อวัยวะ
เกิน 3 วัน ไม่ เกิน 3 วัน งาน
บางส่ วน
รวม              
ตกจากที่สูง              
หกล้ม ลื่นล้ม              
อาคารหรื อสิ่ งก่อสร้างพังทับ              
วัตถุหรื อสิ่ งของพังทลาย/หล่นทับ              
วัตถุหรื อสิ่ งของกระแทกหรื อชน              
วัตถุหรื อสิ่ งของหนีบหรื อดึง              
วัตถุหรื อสิ่ งของตัด / บาด / ทิ่ม / แทง              
วัตถุหรื อสิ่ งของกระเด็นเข้าตา              
ยกหรื อเคลื่อนย้ายของหนัก              
 5

อาการเจ็บป่ วยจากท่าทางการทำงาน              
อุบตั ิเหตุจากยานพาหนะ            
วัตถุหรื อสิ่ งของระเบิด              
ไฟฟ้ าซ๊อต              
ผลจากความร้อนสู งหรื อสัมผัสของร้อน              
ผลจากความเย็นจัดหรื อสัมผัสของเย็น              
สัมผัสสิ่ งมีพิษ สารเคมี              
แพ้จากการสัมผัสสิ่ งของ (ยกเว้นสิ่ งมีพิษ
สารเคมี)              
อันตรายจากแสง              
อันตรายจากรังสี              
ถูกทำร้ายร่ างกาย              
ถูกสัตว์ท ำร้าย              
โรคเนื่องจากการทำงาน              
อื่น ๆ (ระบุ)              
               
/ 4.11.4 จำนวนลูกจ้าง ...

4.11.4 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามส่ วนของร่ างกายที่ประสบอันตรายและความร้ายแรง

ระหว่างเดือน…………………………ถึง…………….……………..พ.ศ. ....................
สู ญเสี ย
หยุดงาน หยุดงาน ไม่ หยุด
ส่ วนของร่ างกายที่ประสบอันตราย รวม ตาย ทุพพลภาพ อวัยวะ
เกิน 3 วัน ไม่ เกิน 3 วัน งาน
บางส่ วน
รวม              
ตา              
หู              
คอ ศีรษะ              
ใบหน้า              
มือ              
นิ้วมือ              
แขน              
ลำตัว เอว              
หลัง              
ไหล่            
 6

เท้า              
นิ้วเท้า              
ขา              
อวัยวะอื่น ๆ              
บาดเจ็บหลายส่ วน              
               

4.12 ปฏิบตั ิงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอื่นตามที่นายจ้างมอบหมาย

. .
. .
. .

ลงชื่อ ผูร้ ายงาน

(ประทับตราสำคัญนิติบุคคล ถ้ามี) ( )
ลงชื่อ นายจ้าง
( )

หมายเหตุ
1. กฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริ หารและจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อม
ในการทำงาน พ.ศ. 2549 ลงวันที่ 16 พฤษภาคม 2549
ข้อ 37 ให้นายจ้างส่งรายงานผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าทีค่ วามปลอดภัยในการทำงานระดับเทคนิคขั้นสูง
และระดับวิชาชีพต่ออธิบดีหรื อผูซ้ ่ ึ งอธิบดีมอบหมายตามแบบที่อธิ บดีประกาศกำหนด ทุกสามเดือนตามปี ปฏิทิน
ทั้งนี้ ภายในเวลาไม่เกินสามสิ บวันนับแต่วนั ที่ครบกำหนด
2. พระราชบัญญัติคุม้ ครองแรงงาน พ.ศ.2541 ลงวันที่ 19 สิ งหาคม 2549
มาตรา 154 นายจ้างผูใ้ ดไม่จดั ทำเอกสารหรื อหลักฐานหรื อรายงานตามกฎกระทรวงที่ออกตามความใน
มาตรา 103 หรื อจัดทำเอกสารหรื อหลักฐานหรื อรายงานโดยกรอกข้อความอันเป็ นเท็จ ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน
หกเดือนหรื อปรับไม่เกินหนึ่งแสนบาทหรื อทั้งจำทั้งปรับ
3. แบบ จป. (ว) ข้างต้นเป็ นไปตามแบบรายงานผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับ
วิชาชีพ ซึ่ งกำหนดไว้ในข้อ 4 ของประกาศกรมสวัสดิการและคุม้ ครองแรงงาน เรื่ อง กำหนดแบบรายงานผลการ
ดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับเทคนิคขั้นสู งและระดับวิชาชีพ ลงวันที่ 3 ตุลาคม 2549
4. ตัวอย่างการรายงานผลการดำเนินงาน หน้าที่ 2 – 6 เป็ นการรายงานการดำเนินงานตามหน้าทีข่ องจป.วิชาชีพ ตามที่
กำหนดไว้ ในข้อ 18 ของกฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริ หารและจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย
และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2549 ลงวันที่ 16 พฤษภาคม 2549