วันที่ ............................................

เรื่ อง แจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานเพื่อขึ้นทะเบียน
เรี ยน สวัสดิการและคุม้ ครองแรงงานจังหวัดชลบุรี
สิ่ งที่ส่งมาด้วย 1. สำเนาประกาศแต่งตั้งเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ จำนวน 1 ชุด
2. แบบแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานเพื่อขึ้นทะเบียน จำนวน 1 ฉบับ
3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาหนังสื อเดินทาง จำนวน 1 ฉบับ
4. สำเนาเอกสารแสดงวุฒิการศึกษา จำนวน 1 ฉบับ
ตามทีก่ รมสวัสดิการและคุม้ ครองแรงงาน ได้ออกประกาศกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่
ความปลอดภัยในการทำงานเพือ่ ขึ้นทะเบียน เพือ่ ปฏิบตั ใิ ห้เป็ นไปตามข้อ 36 แห่งกฎกระทรวง กำหนดมาตรฐานใน
การบริ หารและการจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2549 นั้น
บริ ษทั /ห้างหุน้ ส่ วนจำกัด/ข้าพเจ้านาย/นาง/นางสาว จึงขอ
แจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน เพื่อขึ้นทะเบียนดังนี้
1. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับหัวหน้างาน จำนวน - คน
2. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับเทคนิค จำนวน - คน
3. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับเทคนิคขั้นสู ง จำนวน - คน
4. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ จำนวน 1 คน
5. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับบริ หาร จำนวน - คน
พร้อมนี้ได้ส่งเอกสารตามที่ก ำหนดในข้อ 4 ของประกาศดังกล่าวข้างต้นมาด้วยแล้ว

จึงเรี ยนมาเพื่อโปรดพิจารณา
ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)...................................................
( )
กรรมการผูจ้ ดั การ

เรื่อง แต่ งตั้งเจ้ าหน้ าที่ความปลอดภัยในการทำงาน ระดับวิชาชีพ

ตามที่กฎกระทรวง กำหนดมาตรฐานในการบริ หารและการจัดการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย

และสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ. 2549 ลงวันที่ 16 พฤษภาคม 2549 กำหนดให้นายจ้างแต่งตั้งลูกจ้าง
ซึ่ งมีคุณสมบัติเฉพาะตามที่ก ำหนดในกฎกระทรวง เป็ นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน ระดับวิชาชีพ
ประจำสถานประกอบการ อย่างน้อย 1 คน เพื่อปฏิบตั ิงานด้านความปลอดภัย
บริ ษทั .........................................................ประกอบกิจการผลิตชิ้นส่ วนอิเล็กทรอนิกส์ (ท่อทองแดง
คอยร์ท ำความเย็น ตูเ้ ย็น แอร์ ) ตั้งอยู.่ ............................................................................ รหัสไปรษณี ย ์
................. โทรศัพท์ ................................................มีลูกจ้างจำนวน..........คน จึงขอแต่งตั้งเจ้าหน้าที่ความ
ปลอดภัยในการทำงาน ระดับวิชาชีพ ซึ่ งมีคุณสมบัติเฉพาะตามที่ก ำหนดในกฎกระทรวง ข้อ 12 ดังนี้
1. ชื่อ :
วุฒิการศึกษา :
คณะ :
สาขาวิชา :
ให้ผทู ้ ี่ได้รับการแต่งตั้งดังกล่าวข้างต้นมีหน้าที่ ดังนี้
1. ตรวจสอบเสนอแนะให้นายจ้างปฏิบตั ิตามกฎหมายเกี่ยวกับความปลอดภัยอาชีวอนามัย
และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
2. วิเคราะห์เพื่อชี้บ่งอันตราย รวมทั้งกำหนดมาตรการป้ องกันหรื อขั้นตอนการทำงาน
อย่างปลอดภัยเสนอนายจ้าง
3. ประเมินความเสี่ ยงด้านความปลอดภัยในการทำงาน
4. วิเคราะห์แผนงาน โครงการ รวมทั้งข้อเสนอแนะของหน่วยงานต่างๆ และเสนอแนะ
มาตรการความปลอดภัยในการทำงานต่อนายจ้าง
5. ตรวจประเมินการปฏิบตั ิงานของสถานประกอบกิจการให้เป็ นไปตามแผนงาน โครงการ
หรื อมาตรการด้านความปลอดภัยในการทำงาน
6. แนะนำให้ลูกจ้างปฏิบตั ิตามข้อบังคับและคู่มือตามข้อ 3

7. แนะนำ ฝึ กสอน อบรมลูกจ้างเพื่อให้การปฏิบตั ิงานปลอดจากเหตุอนั จะทำให้เกิด

ความไม่ปลอดภัยในการทำงาน
8. ตรวจวัดและประเมินสภาพแวดล้อมในการทำงาน หรื อดำเนินงานร่ วมกับบุคคลหรื อหน่วย
งานที่ข้ ึนทะเบียนกับกรมสวัสดิการและคุม้ ครองแรงงานให้เป็ นผูร้ ับรองหรื อตรวจสอบ
เอกสาร หลักฐานรายงานในการตรวจสอบสภาพแวดล้อมในการทำงานภายในสถาน
ประกอบกิจการ
9. เสนอแนะต่อนายจ้างเพื่อให้มีการจัดการด้านความปลอดภัยในการทำงานที่เหมาะสมกับ
สถานประกอบกิจการ และพัฒนาให้มีประสิ ทธิภาพอย่างต่อเนื่อง
10. ตรวจสอบหาสาเหตุ และวิเคราะห์การประสบอันตราย การเจ็บป่ วย หรื อการเกิดเหตุเดือด
ร้อน รำคาญอันเนื่องจากการทำงาน และรายงานผล รวมทั้งเสนอแนะต่อนายจ้าง
โดยไม่ชกั ช้า
 11. รวบรวมสถิติ วิเคราะห์ขอ้ มูล จัดทำรายงานและข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการประสบอันตราย
การเจ็บป่ วย หรื อการเกิดเหตุเดือนร้อนรำคาญอันเนื่องจากการทำงานของลูกจ้าง
12. ปฏิบตั ิงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอื่นตามที่ได้รับมอบหมาย

ทั้งนี้ เริ่ มมีผลบังคับใช้ต้ งั แต่บดั นี้เป็ นต้นไป

จึงประกาศมาเพื่อทราบโดยทัว่ กัน
ประกาศ ณ วันที่

(ลงชื่อ)...................................................
( )
กรรมการผูจ้ ดั การ

แบบแจ้ งเปลีย่ นชื่อเจ้ าหน้ าที่ความปลอดภัยในการทำงาน

ตามประกาศกระทรวงแรงงานและสวัสดิการสั งคม เรื่อง ความปลอดภัยในการทำงานของลูกจ้ าง
ลงวันที่ 31 มีนาคม 2540
(ใช้สำหรับแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน 1 คน)

เขียนที่บริ ษทั
วันที่
1. ข้าพเจ้า (ผูม้ ีอ ำนาจลงนาม) ....................................ตำแหน่ง
2. ชื่อสถานประกอบกิจการ
ประเภทกิจการ
สำนักงานเลขที่
สถานที่ใกล้เคียง
3. ขอแจ้งเปลี่ยนชื่อ เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ

โดยปฏิบตั ิงานเป็ นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ ในวันที่ ...................................

ปฏิบตั ิงาน ณ สำนักงาน/โรงงาน ชื่อ
สำนักงานเลขที่ ....................................................................................................................
สถานที่ใกล้เคียง ...........................................................................................................................
 จำนวนลูกจ้างทั้งหมด.............................คน
4. พร้อมนี้ ได้แนบหลักฐานประกอบการแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในทำงานมาด้วยแล้ว ได้แก่
- สำเนาหนังสื อรับรอง/วุฒิบตั ร/วุฒิการศึกษาระดับต่างๆ (ปริ ญญาบัตร, ประกาศนียบัตร ฯลฯ)
- สำเนาประชาชน
- สำเนาคำสัง่ แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นพร้อมหลักฐานประกอบนั้นเป็ นจริ งทุกประการ

(ลงชื่อ) 1
(........................................)
กรรมการผูจ้ ดั การ

แบบแจ้ งชื่อเจ้ าหน้ าทีค่ วามปลอดภัยในการทำงานเพือ่ ขึน้ ทะเบียน

ตามกฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหารและการจัดการด้ านความปลอดภัย
อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้ อมในการทำงาน พ.ศ. 2549 ข้ อ 36

เขียนที่ บริ ษทั 1

วันที่ เดือน

ข้าพเจ้า (นายจ้าง/ผูม้ ีอ ำนาจลงนาม)

ตำแหน่ง ชื่อสถานประกอบการ ด
ประเภทกิจการ สำนักงานตั้งอยู่
ขอแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานเพื่อขึ้นทะเบียน ดังนี้
1. ระดับวิชาชีพ จำนวน คน
1.1 .................................................
(ใส่ ตามจำนวนเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยที่มีอยูจ่ ริ ง)
พร้อมนี้ได้แนบหลักฐานประกอบการแจ้งชื่อเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรื อสำเนาหนังสื อเดินทาง จำนวน ฉบับ
สำเนาเอกสารการแต่งตั้งเป็ นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน จำนวน ฉบับ
สำเนาใบรับรองการผ่านการฝึ กอบรมหลักสู ตรเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย จำนวน - ฉบับ
สำเนาเอกสารแสดงวุฒิการศึกษาของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย จำนวน ฉบับ
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นพร้อมหลักฐานประกอบนั้นเป็ นจริ งทุกประการ
(ลงชื่อ) 1
( )
กรรมการผูจ้ ดั การ