Cathay Pacific Airways Limited

Cathay Pacific City, 8 Scenic Road

Hong Kong International Airport
Lantau, Hong Kong
Travel History Declaration
Flight Details
Flight Number: Flight Date: Departure Airport: Arrival Airport:
Hong Kong

Customer Details
Surname First / Given Names

The Hong Kong SAR Government has introduced comprehensive entry requirements for passengers who have
visited specific places and are ending their journey in Hong Kong. Please complete this declaration form in
order for us to accept you for travel. One form is required per customer. Forms for minors under the age of 18
years can be completed and signed by a parent or legal guardian.

Section 1

 Hong Kong is my final destination and I have travelled to or transited below places in the past 21 days:

Part A Part B Part C Part D Part E

 Bangladesh  Spain  Any other  New  Chinese  Guangdong
 Brazil  Sri Lanka places Zealand mainland Province
 Cambodia  South Africa other than (except (Chinese
 France  Switzerland part A, C, Guangdong mainland)
 Greece  Tanzania D or E Province)
 India  Thailand  Macao
 Indonesia  Turkey Please
 Iran  United Arab specify:
 Ireland Emirates ________
 Malaysia  United ________
 Nepal Kingdom ________
 Netherlands  United States
 Pakistan of America
 Philippines
 Russia

Travellers may be subject to severe penalties for failing to provide, or knowingly or recklessly providing false or
misleading information in relation to these requirements. Cathay Pacific also reserves its right to refuse future
carriage under the General Conditions of Carriage.

Declaration:
I hereby declare that I have completed this declaration form truthfully and to the best of my knowledge.
Signature Passport or HK ID card number

Customer Name (please print)

Airport Product & Service Delivery Manual

ASD-CS/ 18 August 2021 /Rev44
Privacy Notice:

We will use the Personal Data provided under this declaration to verify whether you meet the requirements
imposed by the Hong Kong SAR Government for entry into Hong Kong. The provision of Personal Data is
required for the above purpose, and if you fail to supply the necessary information, we will not be able to accept
you for travel.

The Personal Data you provide may be disclosed to the Hong Kong SAR Department of Health and other
Government bureaux/departments or relevant parties for the purpose mentioned above if required.

For more information on how we handle your Personal Data and how to exercise your data privacy rights,
please consult our Privacy Policy available at https://www.cathaypacific.com/cx/en_HK/legal-and-
privacy/customer-privacy-policy.html.

Signature
I have read and accept the Privacy Notice

I consent to Cathay Pacific retaining a copy of the documents required for inbound travel to Hong Kong which,
indicate my health conditions, for the purposes of ensuring that I meet the requirements imposed by the Hong
Kong SAR Government for entry into Hong Kong.

I acknowledge that I may withdraw my consent by submitting a request to dpo@cathaypacific.com.

Signature

Airport Product & Service Delivery Manual

ASD-CS/ 18 August 2021 / Rev44
 國泰航空有限公司

香港大嶼山香港國際機場

觀景路 8 號國泰城
外遊紀錄申報表
航班資料
航班編號： 航班日期： 離境機場： 入境機場：
香港

乘客資料
姓氏 : 名字 :

香港特別行政區政府已就曾到訪指定高風險地區的到港人士，實施全面的最新入境要求。請你填寫這份申
報表，讓我們能接受你登機。每位乘客必須填寫一份表格。未滿 18 歲的未成年旅客，可由同行家長或法定
監護人代為填寫並簽署作實。

第一部分

 香港是我的最終目的地，而我在過去 21 天曾到訪或過境以下地區 :

甲部 乙部 丙部 丁部 戊部
 孟加拉  菲律賓  除了甲  新西蘭  中國廣東省  中國廣東省
 巴西  俄羅斯 部，丙部 以外地區
 柬埔寨  西班牙 或丁部以  澳門特別行
 法國  斯里蘭卡 外的任何 政區
 希臘  南非 其它地區
 印度  瑞士
 印尼  坦桑尼亞 请列明：
 伊朗  泰國 _________
 愛爾蘭  土耳其 _________
 馬來西亞  阿拉伯聯
 尼泊爾 合酋長國
 荷蘭  英國
 巴基斯坦  美國

如旅客沒有遵從提供資料的要求，或明知或罔顧實情地提供虛假或具誤導性的資料，可被判處罰款，國泰
航空亦有權保留根據 "一般運輸條款"，在未來行使拒絕運輸的權利。

聲明：
本人僅此聲明說本人所知所信，在本申報表上所填寫的各項資料均屬正確、完備和真實。

簽署 護照或香港身份證號碼

乘客名字（請以正楷填寫）

Airport Product & Service Delivery Manual

ASD-CS/ 18 August 2021 / Rev44
私隱注意事項：

我們收集你在這份申報表提供的個人資料，將用作核實你符合香港特別行政區政府所頒布的入境要求。就
上述目的，你必須向我們提供你的個人資料；如你未能提供申報表上要求的資料，我們將未能接受你登機。

你所提供的個人資料，在上述所指的目的和有需要情況下，可能會向香港特別行政區衛生署、其他政府決
策局／部門或相關機構披露。

如欲了解我們如何處理你的個人資料，以及你如何行使你的資料及私隱權利詳情，請瀏覽我們的客戶私隱
政策：https://www.cathaypacific.com/cx/zh_HK/legal-and-privacy/customer-privacy-policy.html

簽署
我已閱讀並接受私隱政策:

我同意國泰航空保留有關香港入境要求的文件副本，以表明我的健康狀況，以確保我符合香港特別行政區
政府對入境的要求。 我理解我可以向 dpo@cathaypacific.com 提交申請，撤回我的同意。

簽署

Airport Product & Service Delivery Manual

ASD-CS/ 18 August 2021 / Rev44
 国泰航空有限公司
香港大屿山香港国际机场
观景路 8 号国泰城

外游纪录申报表
航班资料

航班编号： 航班日期： 离境机场： 入境机场： 香港

乘客资料

姓氏 名字

香港特别行政区政府已就曾到访指定高风险地区的到港人士，实施全面的最新入境要求。请你填写这份申
报表，让我们能接受你登机。每位乘客必须填写一份表格。未满 18 岁的未成年旅客，可由同行家长或法定
监护人代为填写并签署作实。

第一部分

 香港是我的最终目的地，而我在过去 21 天曾到访或过境以下地区：

甲部 乙部 丙部 丁部 戊部
 孟加拉  菲律宾  除了甲部，  新西兰  中国广东省  中国广东省
 巴西  俄罗斯 丙部或丁部 以外地区
 柬埔寨  西班牙 以外的任何  澳门特别行
 法国  斯里兰卡 其它地区 政区
 希腊  南非
 印度  瑞士 请列明：
 印尼  坦桑尼亚 _________
 伊朗  泰国 _________
 爱尔兰  土耳其
 马来西亚  阿拉伯联
 尼泊尔 合酋长国
 荷兰  英国
 巴基斯坦  美国

如旅客没有遵从提供资料的要求，或明知或罔顾实情地提供虚假或具误导性的资料，可被判处罚款，国泰
航空亦有权保留根据“一般运输条款”，在未来行使拒绝运输的权利。

声明：

本人仅此声明说本人所知所信，在本申报表上所填写的各项资料均属正确、完备和真实。
签署 护照或香港身份证号码

乘客名字（请以正楷填写）

Airport Product & Service Delivery Manual

ASD-CS/ 18 August 2021 / Rev44
私隐注意事项：

我们收集你在这份申报表提供的个人资料，将用作核实你符合香港特别行政区政府所頒布的入境要求。就
上述目的，你必须向我们提供你的个人资料；如你未能提供申报表上要求的资料，我们将未能接受你登机。

你所提供的个人资料，在上述所指的目的和有需要情况下，可能会向香港特别行政区卫生署、其他政府决
策局／部门或相关机构披露。

如欲了解我们如何处理你的个人资料，以及你如何行使你的资料及私隐权利详情，请浏览我们的客户私隐
政 策 ： https://www.cathaypacific.com/cx/sc_CN/legal-and-privacy/customer-privacy-policy.html 。

我已阅读并接受隐私政策: 签署

我同意国泰航空保留有关香港入境要求的文件副本，以表明我的健康状况，以确保我符合香港特别行政区
政府对入境的要求。我理解我可以向 dpo@cathaypacific.com 提交申请，撤回我的同意。

签署

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