03035, м. Київ, Солом’янська пл., 2, оф.

705

Тел.: +380 (44) 373-68-00,

Факс: +380 (44) 373-68-01

sales@dataline.ua
www.dataline.ua

АНКЕТА АБОНЕНТА (для юридичних осіб)

Інформація необхідна для укладання Договору на телекомунікаційні послуги

Анкету необхідно заповнити в електронному вигляді українською мовою (в форматі .doc) та вислати на поштову скриньку відповідального менеджера або на sales@dataline.ua

РЕКВІЗИТИ КОМПАНІЇ

Повна назва компанії (згідно реєстраційних документів):

Скорочена назва компанії (згідно реєстраційних документів):

ПІБ особи, на ім'я якої укладається Договір (повністю):

Посада:

Діє на підставі (Статуту, Положення, Довіреності чи ін.):

Місцезнаходження (індекс, область, місто, вул., буд., оф.):

Адреса для листування (індекс, обл., місто, вул., буд., оф., або № а/с):

Код ЄДРПОУ (для юр. осіб) чи Ідентифікаційний код (для ФОП):

IBAN:

Назва банку, назва міста, у якому відкритий рахунок:

№ свідоцтва платника податку:

Індивідуальний податковий номер (ІПН):

Тел. (0ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ):

e-mail:

е-mail для повідомлень про проведення робіт на мережі:

Адреса підключення послуги (область, місто, вул., буд., поверх, оф.):

СИСТЕМА ОПОДАТКУВАННЯ (потрібне відмітити позначкою Х):

Платник податку на прибуток на загальних підставах:

Платник єдиного податку:

Організація не сплачує податки:

Інше:

ВНЕСЕННЯ ДАНИХ В РЕЄСТР НКРЗІ

Чи має юр. особа/ФОП статус про внесення даних в НКРЗІ: так/ні (не потрібне - видалити)

Статус заявника в НКРЗІ: Оператор/Провайдер/не включений до реєстру (не потрібне - видалити)

Рішення НКРЗІ України №___ від __.__._____ р.

Деталізація інформації про внесення даних в реєстр НКРЗІ:
/не включений до реєстру (не потрібне - видалити)

КОНТАКТНІ ОСОБИ:

з питань взаєморозрахунків:

Посада:

ПІБ (повністю):

тел. (0ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ):

e-mail

з технічних питань:

Посада:

ПІБ (повністю):

тел. (0ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ):

e-mail:

Контактна інформація з боку Абонента (особа, яка уповноважена прийняти на розглядання ел. версію Договору)

ПІБ (повністю):

тел. (0ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ):

e-mail:

Відповідальна особа з боку Абонента з питань обстеження та підключення

ПІБ (повністю):

тел. (0ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ):

e-mail:

e-mail для відправки параметрів підключення:

Копії документів, що мають бути надані:

Cтатут (1,2,3 стор. та сторінки, де вказані повноваження підписанта укладати господарські Договори/Угоди)
Копія Виписки чи Витягу з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців
Копія Свідоцтва платника ПДВ (для платника ПДВ) або копія Витягу з реєстру платників ПДВ
Копія Свідоцтва платника єдиного податку (для платника ЄдП) або копія Витягу з реєстру платників єдиного податку
Копія Довідки про систему оподаткування на загальних підставах
Довідка з реєстру неприбуткових установ та організацій

Довіреність (для підписанта, якого заміщує довірена особа при укладанні господарських Договорів/Угод)
Наказ про призначення підписанта
Протокол (загальних зборів), де є інформація про призначення підписанта

Для заповнення відповідальним менеджером:

ПЕРЕЛІК, ОБСЯГИ ТА ПАРАМЕТРИ ПОСЛУГ

Доступ до мережі Інтернет

Номінальна швидкість доступу (закордон./укр.), Мбіт/с:

Термін підключення (кількість календарних/робочих днів з моменту оплати абонентом робіт по підключенню чи точна дата
підключення):

Тип інтерфейсу: Ethernet/Gigabit Ethernet/10Gigabit Ethernet 

Ціни вказано (потрібне відмітити позначкою Х):

з урахуванням ПДВ

без урахування ПДВ

Вартість підключення, грн.:

Щомісячна абонплата, грн.:

Строк дії договору: ___(кількість місяців)/без прив`язки до строку дії договору (не потрібне - видалити)

Інші сервіси:

Сервіси (реєстрація домену, хостінг сайту, колокейшн серверу, реєстрація /підтримка PI&AS, поштові скриньки, інші
сервіси):

Фіксований телефонний зв'язок

(кількість номерних та додаткових ліній, інші відомості):