ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства фінансів України

Відмітка про одержання (штамп контролюючого органу) 13 січня 2015 року № 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Стор.
(податковий номер юридичної особи (податковий номер або серія та номер паспорта*
самозайнятої фізичної особи))
Форма № 1ДФ × Звітний
Звітний новий
x Юридична особа Уточнюючий
Самозайнята фізична особа
Податковий розрахунок
сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь фізичних осіб, і сум утриманого з них податку
ТОВ "Едельвейс"
(найменування юридичної особи чи прізвище, ім’я та по батькові самозайнятої фізичної особи)
м. Чернігів, вул. Бєлова, 17
(податкова адреса юридичної особи чи самозайнятої фізичної особи)
Чернігівське управління Головного управління ДПС у Чернігівській області (м. Чернігів)
(найменування контролюючого органу)
Звітний період: 0 3 2 0 2 0
квартал рік
Працювало за трудовими договорами (контрактами) 2
Працювало за цивільно-правовими договорами ПОРЦІЯ № 0 1

Розділ І. Суми доходу, нарахованого (сплаченого) на користь фізичних осіб, і суми утриманого з них податку
№ Податковий номер або серія та номер Сума нарахованого Сума виплаченого Сума утриманого податку (грн, коп.) Ознака Дата Ознака подат. соц. Ознака
з/п паспорта* доходу доходу (грн, коп.) доходу пільги (0, 1)
нарахованого перерахованого прийняття на звільнення з
(грн, коп.) роботу роботи
(дд/мм/рррр) (дд/мм/рррр)

1 2 3а 3 4а 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 1 4 5 6 7 8 9 0 5984 72 5984 72 1077 25 1077 25 101
<…>
Розділ ІІ. Оподаткування процентів, виграшів (призів) у лотерею та військовий збір
Загальна сума утриманого податку,
Загальна сума Загальна сума збору (грн, коп.)
× × нарахованого доходу виплаченого доходу ×
(грн, коп.) (грн, коп.) нарахованого перерахованого
× Оподаткування процентів × × × × × × ×
× Оподаткування процентів - виключення** × × × × × × ×
× Оподаткування виграшів (призів) у лотерею × × × × ×
Оподаткування виграшів (призів) у лотерею
× × × × × ×
— виключення***
× Військовий збір 5984 72 5984 72 89 78 89 78 × × × × ×
× Військовий збір — виключення**** × × × × ×