"$$%_"%‘*FOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 南方医科大学学报 EaOS:7\;O>[ZOV51bF * ’$A% *

肝癌三维适形放疗后放射性肝损伤的 >?@ 随访观察

刘 英!陈龙华"南方医科大学南方医院放射肿瘤科!广东 广州 *’$*’* #

摘要!目的 此研究是通过 >?@ 随访观察肝癌三维适形放疗之后的放射性肝损伤的表现% 方法 *" 例原发性肝癌的患

者#实施了三维适形放射治疗#累计剂量$A"B+$CD4E*"<$$!(<$(!D4F #照射区定义为 *$G 等 剂 量 曲 线 分 布 范 围 % 其 中 )"
例在放疗后 )B’* 周#"$ 例在放疗后 AB)+ 个月行 >?@ 扫描#扫描包括平扫 H’I@ &H"I@ 及动态增强扫描#观察放射性肝
损伤的表现% 结果 放疗后 ) 周 B’* 周 >?@ 扫描见局限性放射性损伤区域# 平扫$H’I@ 呈低信号 !!J", " 或者等信号
E!JAF #H"I@ 呈 等 信 号 E!J’"F 或 者 轻 度 高 信 号 E!J"$F % 增 强 扫 描 表 现 为 轻 度 增 强 或 者 明 显 增 强 !!J"* "及 无 明 显 强 化
!!J( "% 放疗后 AB)+ 个月复查平扫时在 H’I@ 呈低信号!!J"$ "#H"I@ 呈等信号!!J" "或者高信号!!J’, "#内可见增粗的
肝动脉!!J*"及肝裂隙!!J""% % 例患者 >?@ 随访观察发现#放射损伤区域体积逐渐缩小#在动态 >?@ 扫描发现在动脉相
信号轻度增强或者不增强#静脉相信号明显增强#延迟相仍呈高信号或者信号轻度衰减#增强强度高于早期!"K$<$* "% "
例患者放疗后复发#>?@ 扫描发现$复发肿瘤平扫时与放射性损伤区域难以鉴别#增强扫描动脉期强化#静脉期迅速廓
清#呈现’快进快出(现象% 而放射损伤区域增强扫描后在动脉期轻度增强#静脉期明显增强% 结论 >?@ 可用来观察放
射性肝损伤动态变化%
关键词!>?@! 三维适形放射治疗)放射性肝损伤)肝肿瘤
中图分类号!?()*<(!!!!!!!! 文献标识码!L!!!!!!!!文章编号!’+().A"*A !"$$% "$*.’$A%.$)!!!!!

!!!!!!!! 三维适形放射治疗通过 MH 模拟定 位 及 三 维 计 )U.HPS 三维治疗计划系统工作站中# 按照国际辐射

划系统实现精确的立体定向适形放疗#在靶区受到高 剂量单位与测量委员会 !@M?V"的要求 #确定可见肿
剂量照射的同时#肿瘤靶区外的肝组织则受到较低剂 瘤区!DHW "&MHWE 临床靶区 F &计划靶区!PHW"&治疗
量的照射% 本文选取了 *" 例原发性肝癌患者在实施 区!HW "和照射区!@W"%
三维适形放射治疗之后# 通过 >?@ 随访观察放射性 三维适形放射治疗在南方医院放疗中心#用美国
肝损伤的改变% W0X105+$$CMNU 直线加速器实施治 疗 # 采 用 +C>WCY
线 #剂 量 率 为 )"$CD4N/15% 累 计 剂 量 $A"B+$ !*"<$$!
’!! 材料与方法 (<$("D4 # 分 割 剂 量 为 *B( !+ !$<($(" D4# 在 ’*B""
’<’!! 临床病例 !’(<+!"<%(" Z 内完成治疗%
本文选取了 *" 例患者# 均通过动脉血管造影或 ’<)CC>?@ 扫描
者穿刺活检诊断为原发性肝癌# 其中 ") 例患者经病 患者在放疗结束后 ) 周 B)+ 个月在南方医科大
理 证 实 为 肝 细 胞 癌 #) 例 患 者 为 胆 管 细 胞 癌 % 年 龄 学 附 属 南 方 医 院 影 像 中 心 复 查 >?@#>?@ 扫 描 装 置
A"B+’ 岁!A,<+$!(<,% 岁"#男性 )( 例#女性 ’* 例% 肿 为 德 国 西 门 子 公 司 的 超 导 型 ’<*H/065[\:/C W191:5C
瘤 的 靶 体 积 ’$"<,,B,$%<%* !"+%<’,!)$)<’A" =/)% *" P279C>?@ 扫描仪#用体部相控阵线圈% 所有扫描序列
例 患 者 中 )" 例 患 者 在 放 疗 后 )B’* 周 复 查 >?@#"$ 均采用单次屏气技术#以横轴位为主要位置#冠状位
例患者在放疗后 AB)+ 月复查 >?@#其中 % 例患者在 作为参考% 扫描层厚 +B,C// #间隔 $<+B$<,C//#视野
放疗后定期复查 >?@# 扫描 )B* 次# 随访时间 ’B)+ +N, #矩阵!’*+B"*+"""*+#扫描时间 ’+B"AC9% 包括平
月% 扫和增强扫描% 扫描序列包括$H’I@CR]LST$H?NH-JC
’<"!! 治疗方法 ’)"B’*+C /9NA<’C /9 # 激 发 角 度 ($B,$# )H"I@C HX7[C
所有病人取仰卧位#负压成型垫固定体位#扫描 R@SP$H?NH-JA<,C/9N"<)C/9 # 激 发 角 度 ($# 冠 状 位 成
前口服造影剂% 采用压力注射器以 ’<*!/2N9 注射碘必 像)H"I@CTLSH- $H?NH-J,N+AC/9 # 回波间隔 A<AC/9 %
乐 )($’$$O/2 增强扫描#美国 P@MQ-? 公司螺旋 MH从 及增强的 H’I@ 增强扫描#造影剂用 DZ.UHPLC #剂量
膈顶上 )B*!=/ 到肝右叶下极下 )B*!=/ 范围#以 *!// 为 $<’C//:2N^6#采用 >?@ 压力注射器控制注射速度
层 厚 定 位 扫 描 # 将 扫 描 信 息 传 输 到 德 国 R@ST-?! "O/2N9 #对比剂注射完毕后用 "$O/2 生理盐水冲管% 分
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 别于对比剂注射开始后 "$O9&+*O9&*/15 行动脉期&静
收稿日期!"#$%&$"&’(
脉期&延迟期扫描#其中 % 例患者在放疗后定期复查
基金项目!广东省自然科学基金!#’)#*+ "
>?@#分别扫描 A 次&* 次 #随访时间分别为 ’A 及 ’+
作 者 简 介 !刘 英 #女 #主 治 医 师 # 电 话 $’)(’’*%,$%+ #-./012341567128!
9:;7<=:/ 个月%
通讯作者!陈龙华# 男#主任医师 #博士生导师 " 名患者分别于放射治疗后 A" &"’$OZ 后#考虑肿
* !2;2 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777
* 南方医科大学学报 4G7<HIJK7)LE7MNOP6""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 第 0D 卷

瘤复发#行经皮肝穿刺活检#进行病理组织学检查& !9;- 统计分析

!9:-- 图像分析 统计分析采用 <=<<!#92 软件包# 增强扫描后计
)’* 随访观察放射性肝损伤区域% 周围正常肝 算不同时相强化程度#行 !0 检验&
组织及背景信号#同一患者在相同解剖层面测量及观
察& 以肝脏背景信号强度作为参考信号#高于其信号 0-- 结果
者为高信号#低于其信号者为低信号#与其信号相等 局限性放射性损伤最早可以在放疗后 # 周观察
者为等信号&增强扫描后#保证选取与平扫相同层面% 到##0 例患者 )’* 表现为同照射区分布一致的放射
相同部位%相同大小作为兴趣区#测量其信号强度#并 性损伤区域#平扫’(!.* 呈低信号!!801"或者等信号
分别计算其动脉期%静脉期的强化程度#公式为’ >!8:6#(0.* 呈等信号 >!8!06 或者轻度高 信 号 >!8026 &
?%@%(=+ 增强扫描后#大部分患者表现为轻度增强
增强后信号强度 $- 平扫信号强度
强化程度4"5678" 或者明显增强!!80;"#有少数患者无明显强化!!8A"
平扫信号强度!!223-
!图 !"&

+ / & %

图 !""" 患者 !#$%&’( 后 # 周的 )’* 扫描 图

+,- 同照射区分布一致的放射性损伤区域!箭头所示处"#平扫时 (!.* 呈低信号$/,-(0.* 呈高信号$&,- 增
强扫描后动脉期#放射性损伤区域开始增强#但仍呈低信号$%,- 静脉期强化明显#强化程度较动脉期高

7777777702 例患者在放疗后 :B#C 月复查 )’*#局限性放 期!图 ##表 ! "& 0 例患者在放疗后 :0%!0!7E 复查发
射性肝损伤区域平扫时 (!.* 呈低信号!!802"#(0.* 现’平扫时肿瘤与放射性损伤区域难以鉴别#增强扫
呈 等 信 号 !!80"或 者 高 信 号 !!8!1"#增 强 扫 描 后 #02 描后肿瘤动脉期强化#静脉期迅速廓清#呈现(快进快
例患者均表现为高信号#; 例患者可见损伤区域内增 出)现象#临床考虑为肿瘤复发#! 例患者经穿刺活检
宽的肝动脉#0 例患者在放射区域内出现肝裂隙 !图 病理证实&而放射损伤区域增强扫描后在动脉期轻度
0 "& D 例长期随访的患者扫描发现#随着时间推移#放 增强#静脉相和延迟相强化显著#内可见强化血管征
射损伤区域逐渐缩小# 动脉相轻度增强或者不增强# 象!图 #"&
静脉相和延迟相明显强化#晚期损伤强化程度高于早

+ / & %

图 0-- 患者 0#$%&’( 后 1 个月的 )’* 扫描

+,- 肿瘤明显缩小#(!.* 上呈高信号#放射性损伤区域呈明显低信号!箭头所示处"$/,-(0.* 肿瘤及放射性
损伤区域呈稍高信号$&,- 增强扫描后动脉期#肿瘤无强化#放射性损伤区域明显强化$%,- 静脉期%延迟期肿
瘤无强化#放射性损伤区域强化程度显著&

#77讨论 技术以前# 因为肝脏放射耐受量的限制和 F 光模拟

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一#东南沿 对肝癌局部放疗定位的准确性差#实施放射治疗的患
海是肝癌的高发区#在没有 &( 模拟及三维适形放疗 者不多& 常规外照射治疗肝脏肿瘤剂量只能达到
 第2期 刘 英 Y 等 6 肝癌三维适形放疗后放射性肝损伤的 $%& 随访观察 , )82) ,

’) ’, ’! ’.

/) /, /! /.

图 !"" 患者 #$%& 扫描图

’(" 放疗后 ) 个月! ’)(""肿瘤在 *)+& 上呈等信号"放射性损伤区域呈低信号#’,(-*,+& 上肿瘤呈高信号"放射性损伤区域逐渐缩小"呈
等信号#’! $ ’.(- 增强扫描后动脉期$静脉期肿瘤和放射性损伤区域均无强化! /(- 放疗后 0 个月! /)(- 肿瘤明显缩小"*)+& 上呈等信
号"放射性损伤区域呈低信号"/,(-*,+& 上"肿瘤及放射性损伤区域信号相似"难以鉴别#/!(- 动脉期肿瘤周边明显增强%箭头所示处&"
经穿刺活检证实为肿瘤复发"放射性损伤区域开始强化#/.(- 静脉期及延迟期扫描肿瘤造影剂迅速廓清"呈’快进快出(现象"放射性损
伤区域强化明显"强化程度高于早期阶段

表 )---9 例患者放射性损伤动态增强扫描强 强扫描后早期阶段由于肝动脉代偿功能不完全"因此

化率比较%= & 呈未显著强化或者信号轻度增高! .1: 个月后 $%&
扫描时间 动脉相 静脉相 延迟相
平扫时在 *)+& 呈低信号"*,+& 主要为高信号 O 因为
放疗后 !1)2 周 3456! 7)5869 """""""""""",8860
放射性损伤区域的水肿$充血"晚期的肝纤维化"肝脏
放疗后 .1!: 个月 ),86! -!8,60 ------------,5962
!值 ;8682 -<8682- -<8682 含水量增加" 因此在 *)+& 表现为低信号"*,+& 表现
为高信号!在晚期放射性损伤区域内可见增粗的肝动
脉"可证明肝动脉代偿功能增加! , 例患者在放射区
.81.2">?"三维立体适形放射治疗精确设计的靶区形 域内出现肝裂隙"我们考虑原因为肝细胞坏死"肝索
状与肿瘤的立体形状基本一致"通过常规或者大分割 萎缩$塌陷及结缔组织增生$牵拉及纤维化所致 ).*!
照射%2157>?&可以达到 221027>? 的等效生物剂量 " 动态 $%& 扫描发现在动脉相信号增强或者不增
可大大提高肿瘤区的剂量"减少了周围正常组织的受 强"静脉相信号明显增强"延迟相仍呈高信号或者信
照率 !
))*
号轻度衰减"晚期损伤强化程度高于早期! 我们认为
&@ABCD 等 研 究 表 明 放 射 性 肝 损 伤 病 理 上 的 特
),*
放射性损伤区域充血$水肿及放射性损伤后肝动脉血
征性改变是静脉的非特异性的闭塞性损伤"即肝静脉 供代偿性增加"门静脉灌注量降低"肝静脉闭塞"导致
闭塞症! 放射性肝脏损伤病理改变分为三个阶段+急 造影剂地淤积及廓清减慢! 晚期阶段"由于放射性肝
性期+放疗后 )1. 个月#显著的充血水肿"肝小叶中央 纤维化"肝静脉闭塞"肝动脉代偿功能增加"强化程度
静脉周围血窦明显扩张" 静脉壁有胶原纤维沉着"管 显著高于早期阶段!
腔狭窄! 肝细胞大片变性$坏死! 亚急性期+放疗后 前期一些文献报道了 P* 和 $%& 图像上放射性
.1: 个 月 " 除 上 述 变 化 外 " 还 波 及 中 央 静 脉 周 围 " 损伤的密度或者信号可以恢复到正常! QR@SICITUVW7)2*
EFGHHIJ 氏细胞中含铁血黄素沉积#慢性期+放疗后 : 报道了 ) 例患者在放疗 :47D 后"$%& 信号恢复正常!
个月 K 数年"受损伤的肝组织逐渐恢复"大量增生的 在我们的研究中" 尽管在晚期阶段放射性损伤区域体
纤维结缔组织伴胶原化并分割肝细胞形成假小叶 ! )!*
积会逐渐缩小"但无一例患者放射性损伤区域的异常
我们用 $%& 随访观察放射性肝损伤发现+ 放疗 信号恢复正常" 其中 ) 例放疗后 !: 个月复查 $%& 患
后 ! 周 左 右 平 扫 可 见 局 限 性 放 射 性 损 伤 区 域 *)+& 者"尽管在平扫时损伤区域信号变化不明显"但是增
呈 低 信 号 或 者 等 信 号 "*,+& 呈 等 信 号 及 高 信 号 " 强后仍然出现了相应的信号变化"尤其是在放射损伤
>LML*N’ 增 强 扫 描 "大 部 分 患 者 轻 度 强 化 "少 数 无 区域内出现动脉相显著增强" 代偿性增宽的肝动脉!
明显强化!出现等信号的原因考虑为放疗后早期肝组 $%& 评估放射性肝损伤比 P* 更具优势"$BJUXBVB
织的轻微水肿" 不足以引起损伤区域的信号变化"增 %下转 )42. 页&
+ !"#\ OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
+ 南方医科大学学报 ];O)9HA>O08(Oc2?JNOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 第 /5 卷

值明显增加#接近白昼血压负荷#昼夜变化规律消失$ 系统紊乱也与高血压 =‘L 有关# 是否与血压昼夜节

由于受自然环境和社会活动的影响#人体自主神经系 律异常有关# 以及 ’ 者在高血压患者 =‘L 发病中的
统内的交感与副交感神经的平衡紊乱#夜间增高的交 作用强度与方式有待进一步研究$
感神经活性导致血压昼夜节律消失#甚至于夜间血压
异常增高 (#)$ 由此看来#夜间血压负荷增高对 =‘L 有 参考文献!
着更高的评价价值$分级血压负荷表明不同幅度的异 (! ) M3E3B8O *a< O 68J8D8HbO 1P< O 0?B28DO 0< O 8AO 3BC O ‘3BH8O 9FO 8G>9TO
G3D(?9:D3I>?GO @83EHD8@82AO 9FO B8FAO J82AD?GHB3DO @3EEO ?2O ID8(?GA?2:O
常血压发生率$ =‘L 组 /\O> 分级血压负荷明显高于
G3D(?9J3EGHB3DO@9DZ?(O8J82AEO?2O>&I8DA82E?J8O@82 (; )C O722O+2A8D2O
=‘a 组#/ %’ 血压负荷依次递增#以 )P*= 升高明显$
08(<O!5Q4<O!"#SO!R’TQC
进一步说明#血压昼夜节律紊乱#/\O> 血压负荷增高# (/ ) .>?A8O.P<O 68&OL0<O )G>H?@32O *C O 7EE8EE@82AO 9FO A>8O (3?B&O ZB99(O
特别是 )P*= 增高在高血压 =‘L 发生中意义更大 $ ID8EEHD8O B93(O 3EO (8A8D@?232AO 9FO G3D(?3GO FH2GA?92O ?2O I3A?82AEO V?A>O
与国内研究结论一致 (4)$ @?B(OA9O@9(8D3A8O>&I8DA82E?92 (; )CO7@OL83DAO;<O!5Q5<O!!QSORQ/T5#C
(’ ) /""’ O [HD9I832 O )9G?8A& O 9F O L&I8DA82E?92T[HD9I832 O )9G?8A& O 9F O
本研究结果还提示培垛普利除了可以降低偶测
M3D(?9B9:&CO%H?(8B?28EOF9DOA>8O@323:8@82AO9FO3DA8D?3BO>&I8DA82E?92
血压#也可以降低 /\O> 血压负荷#调节高血压患者体
(; )CO;OL&I8DA82E<O/""’<O/!SO!"!!T#’C
内的自主神经系统#不干扰正常的血压节律#恢复其 (\ ) =?2(O=<O72(8DEE92O*[<O72(D82OP<O8AO3BCO=8FAOJ82AD?GHB3DO>&I8DAD9I>&O
异常的血压昼夜节律$ 长期治疗可以逆转 =‘L$ 与基 ?2O >&I8DA82E?92O ?EO 3EE9G?3A8(O V?A>O A>8O A>8O ?2EHB?2O D8E?EA32G8O
础研究结论一致 (R)$ @8A3Z9B?GOE&2(D9@8 (; )CO;OL&I8DA28E<O!55#<O!’SO\’’TQC

总上所述#高血压患者 =‘L 的发生#一方面与空 (# ) 682?EO =< O 03DGO =< O 68O PH&^8D8O PC O *D9:29EA?GO J3BH8O 9FO 3@ZHB3A9D&O
ZB99(TID8EEHD8OD8G9D(?2:EO?2OI3A?82AEOV?A>OAD83A8(O>&I8DA82E?92 (; )CO
腹高血糖%高脂血症等代谢参数异常有关#另一方面
aO[2:BO;O08(<O/""’<O’\QSO/\"RT!#C
与 /\O> 血压负荷增高及血压昼夜节律紊乱有关 #与
(4 ) 尹 琳 <O 纳志英 <O 李 波 <O 等 COO 原发性高血压患者血压变异性及血压
偶测血压关系不明显$培垛普利治疗可降低偶测血压 昼夜节律与左室肥厚的关系(; )CO 实用心电学杂志 <O/""R<O/SO\4TQC
和 /\O> 血压负荷#恢复异常血压昼夜节律#长期治疗 (R ) 朱中生 <O 王晋明 CO 厄贝沙坦和咪哒普利对自发性 高 血 压 大 鼠 左 室
可以逆转 =‘L $ 空腹血糖损害%高脂血症%自主神经 肥厚和 MT;H2 表达的影响(; )CO 心脏研究 <O/""R<O!SO/!T’C

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!上接 !"#! 页" 伤区域动脉期表现为轻微增强或者不增强#静脉期明

给予小鼠肝脏照射 !"$%& 后 ’$(# 通过 )*+, 增强扫 显强化#造影剂廓清明显变慢$与我们研究结果一致$
描可以发现放射性肝损伤征象$ 总之#我们的研究发现 01+ 是评价局限性放射性
临床实际工作中#常常需要明确放疗后是否存在 肝损伤的重要手段$
肿瘤残留或者复发#从而决定是否后续治疗$ 在我们
的研究中发现残留%复发肿瘤在平扫 -!.+ 上表现为 参考文献!
低 信 号 #在 -/.+ 上 为 高 信 号 或 者 等 信 号 #此 种 表 现 (! ) )892:$;<$=88$+<$)>?@$)<$8A$3BC$*3AA8D2E$9F$G3D8$EAH(&$92$D3(?9A>8D3I&$

同放射性肝损伤及肝内转移病灶一致$ 但是通过 F9D$B9G3BB&$3(J32G8($>8I3A9G8BBHB3D$G3DG?29@3$KLMMN (; )CO+2A$;$13($

,2G9B$P?9B$*>&E<$/""Q<$R/ !!"S$)/RRTRC
01+ 动态增强扫描可以鉴别两者# 并且经过病理证
(/ ) +2:9B$;7<$188($%P<$U3IB32$L)<$8A$3BC$13(?3A?92$>8I3A?A?E (; )C$7;1<$
实$ 原发性肝癌大多数为肝动脉供血# 因此动态增 !54#<$5’S$/""TQC
强扫描表现为动脉期强化#静脉期呈低信号#呈典型 (’ ) -3BV3BW3D$;7<$X?2$0<$Y?(B8D<$;=<$8A$3BC$03:28A?G$D8E9232G8$?@3:?2:$
的&快进快出’的表现#而放射性肝损伤病理学基础是 9F$>8I3A?G$F?ZD9E?ES[@8D:?2:$GB?2?G3B$3IIB?G3A?92E (; )C $L8I3A9B9:&<$
小静脉血管闭塞性改变#增强扫描后造影剂淤积在血 /""Q<$\]!NS$’’/T\/C
(\ ) 陈 大 朝 <$ 陈 龙 华 <$ 金 吴 东 <$ 等 C$ 三 维 适 形 放 疗 后 放 射 性 肝 损 伤 的
管和血窦中#造成静脉期强化#而动脉期强化不明显$
01+$ 表现(; )C$南方医科大学学报 <$/""R<$/R]/NS$!Q!TRC
晚期阶段由于静脉血管闭塞# 动脉血流代偿性增加#
(# ) X32W8B8J?A^O6Y<OU23IIO*L<OL82EG>W8OM+<O8AO3BCO01O3II83D32G8O9FO
可以在动脉期强化#但是仍以静脉期强化明显$ D3(?3A?92O>8I3A?A?E (; )COMB?2O+@3:?2:<O!55/<O!4]/NSO’’/T\/C
,23&3 (4) 发现 5 例肝癌放疗后复发的患者#通过 (4 ) ,23&3OL<O+A3?OX<O7>@3(?O-<O8AO3BCO18GHDD82AO>8I3A9G8BBHB3DOG3DG?29@3O
%6-7 动态增强扫描发现*复发的肝癌表现为动脉期 J8DEHEOD3(?3A?92T?2(HG8(O>8I3A?GO?2_HD&S O(?FF8D82A?3BO(?3:29E?EOV?A>O

肿瘤明显强化#静脉期造影剂迅速廓清$ 而放射性损 01O?@3:?2:(; )CO;O03:2O18E92O+@3:?2:<O/""!<O!5]!NSO\!T4C