T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI ÜMRANĠYE EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA

HASTANESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLĠNĠĞĠ

YENĠDOĞAN POLĠKLĠNĠĞĠNDE ĠZLENEN HASTALARIN

ĠġĠTME FONKSĠYONLARININ RĠSK FAKTÖRLERĠ ĠLE
BĠRLĠKTE OTOAKUSTĠK EMĠSYON VE ĠġĠTSEL BEYĠN SAPI
YANITLARI ĠLE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

Dr. HAKAN SARBAY

ĠSTANBUL-2013

1
 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKĠYE KAMU HASTANELERĠ KURUMU
ĠSTANBUL ĠLĠ ANADOLU KUZEY KAMU HASTANELERĠ BĠRLĠĞĠ GENEL
SEKRETERLĠĞĠ
ÜMRANĠYE EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLĠNĠĞĠ

Ġdari ve Eğitim Sorumlusu: Prof. Dr. ĠSMAĠL ĠġLEK

YENĠDOĞAN POLĠKLĠNĠĞĠNDE ĠZLENEN HASTALARIN

ĠġĠTME FONKSĠYONLARININ RĠSK FAKTÖRLERĠ ĠLE
BĠRLĠKTE OTOAKUSTĠK EMĠSYON VE ĠġĠTSEL BEYĠN SAPI
YANITLARI ĠLE DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

Dr. HAKAN SARBAY

ĠSTANBUL-2013

2
 TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde çok emek sarf eden, bilgi ve

tecrübeleriyle daima yol gösterici olan hocalarım Prof. Dr İsmail İşlek, Doç. Dr.
Müferet Ergüven'e ve tez danışmanım Doç. Dr Şirin Güven'e; birlikte çalıştığım
asistan arkadaşlarıma, başasistanlarımıza, uzman doktorlarımıza, hemşirelerimize
ve tüm personelimize; işitme taramalarını gerçekleştiren odyometrist Rıza Doğan'a;
benden sevgilerini esirgemeyen ve hayata hazırlayan sevgili annem ve babama, her
zaman yanımda olan ve varlığını hep yanımda hissettiğim sevgili eşime ve minik
kızım Ada'ya, teşekkürlerimi ve sevgilerimi sunuyorum.

ii
 ĠÇĠNDEKĠLER

TEġEKKÜR 1
KISALTMALAR 1
ÖZET 1
1. GĠRĠġ VE AMAÇ 1
2. GENEL BĠLGĠLER 1
2.1. Kulağın Gelişimi 1
2.2. İşitme Fizyolojisi 1
2.3. İşitme Kaybı 1
2.3.1. İşitme kaybının sınıflandırılması 1
2.3.2. İşitme kaybı dereceleri 1
2.3.3. İşitme kaybı derecelerine göre yaşanan problemler 1
2.3.4. İşitme kaybı risk faktörleri 1
2.3.5. JCIH İlkeleri 1
2.3.6. İşitme kaybı yapan durumlar 1
2.4. Yenidoğanlarda İşitme Taraması 1
2.4.1. İşitme taramasına hazırlık 1
2.4.2. İşitme taramasını etkileyen faktörler 1
2.4.3. Otoakustik emisyonlar 1
2.4.4. İşitsel beyinsapı cevabı (ABR) 1
3. GEREÇ VE YÖNTEM 1
4. BULGULAR 1
5. TARTIġMA 1
6. SONUÇLAR 1
7. KAYNAKLAR 1

iii
 ÖZET

Ortalama 1000 bebekten bir tanesi sosyal, entelektüel ve dolayısıyla

psikolojik gelişimini etkileyecek düzeyde bilateral işitme kaybı ile doğmaktadır. Bin
bebekten 2 tanesinde ise daha az şiddetli, dolayısıyla daha geç fark edilebilen, ancak
gene benzer sorunlara neden olabilen işitme kayıpları vardır. Toplamda binde 3’lük
bu oran Türkiye’de yılda yaklaşık 4500 yenidoğanda rehabilitasyon gerektirecek
işitme kaybı tanısı koyulmasını gerektirmektedir.

Amacımız Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan

Polikliniğinde izlenen hastaların işitme fonksiyonlarının risk faktörleri ile birlikte
Otoakustik Emisyon (OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ile karşılaştırmalı
olarak değerlendirmektir.

Çalışmamızda risk faktörü olan 100 olgu ile risk faktörü olmayan 100
olgunun OAE ve ABR testi sonuçları karşılaştırılmıştır. Risk faktörü olan grupta 100
olgunun 17'si OAE testinden kalırken, bu 17 olgunun 5'i ABR testinden de kalmıştır.
Risk faktörü olmayan grupta 100 olgunun 3'ü OAE testinden kalırken, bu 3 olgudan
1'i ABR testinden kalmıştır. İki basamaklı işitme tarama testlerinden kalan 6 olgunun
1'inde herhangi bir risk faktörü bulunmamaktayken, 3 olguda 1 risk faktörü, 1 olguda
2 risk faktörü, 1 olguda ise 3 risk faktörü bulunmuştur.

Sonuç olarak risk faktörleri sayısı ile kalma oranları karşılaştırıldığında; risk
faktörü olmayan grupta %1, 1 risk faktörü olan olgularda %3.2, 2 risk faktörü olan
grupta %25, 3 risk faktörü olan olgu da ise %100'lük kalma oranı bulunmuştur. Risk
faktörü sayısı arttıkça ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede artmaktadır.

iv
KISALTMALAR

OAE : Otoakustik Emisyonlar

ABR : Beyin sapı İşitsel Yanıtları

KBB : Kulak burun boğaz

dB : Desibel

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

ASHA : American Speech and Hearing Association

JCIH : Joint committee for Infant Hearing

APGAR : Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration

CMV : Sitomegalovirüs

ECMO : Ekstrakorporal Mebran Oksijenizasyonu

YDYBÜ : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi

HSV : Herpes Simplex virüs

MSS : Merkezi sinir sistemi

BAEP : Brainstem Auditory Evoked Potentials

BAER : Brainstem Evoked Auditory Response

UNHS : Evrensel yenidoğan işitme taraması

v
 1. GĠRĠġ VE AMAÇ

Klinik olarak görünür KBB sorunu olmayan bir yenidoğanda, uzun süre fark
edilmeden seyretme olasılığı yüksek olan tek ciddi KBB patolojisi doğumsal bilateral
sensorinöral işitme kayıplarıdır. Ortalama 1000 bebekten bir tanesi sosyal,
entelektüel ve dolayısıyla psikolojik gelişimini etkileyecek düzeyde bilateral işitme
kaybı ile doğmaktadır. Bin bebekten 2 tanesinde ise daha az şiddetli, dolayısıyla daha
geç fark edilebilen, ancak gene benzer sorunlara neden olabilen işitme kayıpları
vardır. Toplamda binde 3’lük bu oran Türkiye’de yılda yaklaşık 4500 yenidoğanda
rehabilitasyon gerektirecek işitme kaybı tanısı koyulmasını gerektirmektedir. İşitme
kaybı şüphesiyle doktora ilk başvuru yaşı sosyoekonomik yönden gelişmiş ülkelerde
bebek ortalama 8 aylıkken yapılmaktayken, Türkiye’de ortalama başvuru yaşı
3.8’dir. Kuramsal olarak erken tanı ve rehabilitasyon entelektüel gelişimde
olabilecek gerilemenin engellenmesini sağlayabilir. Uyaran yoksunluğu ayrıca nöral
ileti yolları üzerinde geriye dönüşlü olmayan işlevsel kayıplara neden olabileceği
için, fizyolojik işlevin olabildiğince hızla normalize edilmesi gereklidir (1,2). Dil
öğrenmek için uygun fırsatlar olmadığında işitme kaybı olan bu çocuklar iletişim,
kavrama, okuma ve sosyoemosyonel gelişimde işiten yaşıtlarının gerisinde
kalacaktır. Bu nedenle sağırlık yada duyma problemini tanımlamak için 1. aydan geç
olmamak kaydıyla tüm infantların işitme taraması yapılmalıdır. Taramayı
geçemeyenler üçüncü aydan önce kapsamlı odyolojik değerlendirmeden
geçmelidirler. İşitme kaybı tanımlanmış bebekler 6. aydan önce sağlık ve eğitim
uzmanlarınca uygun rehabilitasyon programına alınmalıdırlar. Önceki işitme testi
sonuçlarından bağımsız olarak risk faktörü olan veya olmayan tüm bebekler 2. aydan
itibaren sağlıklı çocuk kontrolleri sırasında iletişim, gelişim gözlemine tabi
tutulmalıdırlar. Yapılan bir çalışmada işitme kaybı olup, ilk 1 yılda izlem ve tedavisi
yapılan çocuklar 5 yaşında değerlendirildiğinde normal sınırlarda lisan gelişimi
gösterdiği rapor edilmiştir (3).
Amacımız Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan
Polikliniğinde izlenen hastaların işitme fonksiyonlarının risk faktörleri ile birlikte
Otoakustik Emisyon (OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ile karşılaştırmalı
olarak değerlendirmektir.

1
 2. GENEL BĠLGĠLER

2.1 Kulağın GeliĢimi

Ses bilgisinin çevreden işitsel kortekse iletimi için gerekli olan yapıların
gelişimi karışık ve iç içe geçmiş bir işlemdir. Kulağın gelişiminin kritik dönemi,
fertilizasyondan sonra iç kulağın ilk olarak belirdiği üçüncü haftada başlar. Kulağın
iç, orta ve dış bölümleri farklı embriyolojik kökenlere sahiptir ve gelişme her hangi
bir evrede durdurulabilir. Bu farklı kökenler açısından, bir bölümdeki bozukluk,
mutlaka diğer bölümde de bozukluk varlığı anlamına gelmez. Fakat gelişim zamanı,
köken alınan doku, anatomik özellikler ve fonksiyon yönünden yakınlıkları, çoğul
malformasyonların mümkün olduğu anlamına gelmektedir (4).

Çocukluk ve geç dönem yetişkinlikte değişikliklerle büyümeye devam

etmesine rağmen aurikula temelde gebeliğin yaklaşık 18. haftasına kadar yetişkin
şekline erişir. Dış kulak yolu gebeliğin dördüncü haftasında şekillenmeye başlar (5).
Birinci ve ikinci brankiyal arklar arasındaki birinci brankiyal yarık genişler ve
ektoderm, birinci farengeal kesenin endodermine karşılık gelecek şekilde ve bir oyuk
oluşturmak üzere prolifere olur. Bu oyuk kıkırdak dış kulak yolunun öncüsüdür.
Gebeliğin sekizinci haftasında dış kulak yolunun derin bölümü, kulak zarının disk
şeklindeki öncüsüne uzanan epitelyum hücre bandı şeklinde belirginleşir. Kemik dış
kulak yolunun öncüsü olan epitelyal çekirdek yaklaşık 28. gebelik haftasında
medialden laterale kanalize olarak timpanik membranla birleşir (6).

Timpanik membran lateralde birinci brankiyal yarık tabanından ektoderm

orijinli epidermal yaprak olarak, medialde birinci farengeal kese endoderminden
mukozal yaprak olarak ve arada sefalik mezodermle nöral krista mezenşiminden
fibröz yaprak olarak köken almıştır. Başlangıçta hemen hemen yatay şekilde olan
kulak zarı, giderek eğim kazanır ve yaklaşık üç yaşında yetişkin pozisyonuna gelir
(7).

Orta kulak birinci yutak cebinden oluşur; yutak ile bağlantı östaki borusu
şeklinde varlığını sürdürür. Timpan zarı birinci yutak cebi endoderminden ve birinci
yutak yarığı ektoderminden gelişir. Bununla birlikte endoderm ile ektoderm

2
arasındaki temas bölgesi kaybolur ve epitelyum tabakaları arasına mezoderm girer.
Birinci ikinci yutak ceplerinin uzantısında gevşek mezoderm işitme kemiklerinin
primordiyumu şeklinde yoğunlaşır. Malleus ve incus kemikleri birinci yutak kavsi
kıkırdağından stapes kemiği ise ikinci yutak kavsi kıkırdağından türer (8).

İç kulak filogenetik olarak kulağın diğer bölümlerine göre daha erken ortaya
çıkar ve buna bağlı olarak ilk gelişen bölümdür. Gestasyonun üçüncü haftasının
sonunda, otik plak embriyon sefalik ucunun lateral yüzeyinde, kapanan nöral tüpün
arka beyin bölümüyle temasta olan ektodermin bir kalınlaşması olarak diferansiye
olabilir. Gebeliğin üç ve dördüncü haftasında otokistin otik plaktan şekillenmesiyle
iç kulağın gelişimi başlar. Gebeliğin dördüncü haftasından dokuzuncu haftasına
kadar membranöz labirentin gelişimi büyük oranda tamamlanır. Koklear duktusun
şekli, ilk değişiklikler bazal kıvrımda olmak üzere yaklaşık on ikinci haftada ovalden
üçgene doğru değişmeye başlar. Osseöz labirentin çevresindeki mezoderm bu işleme
katılır. Endolenfatik duktus ve kese, iç kulağın üçüncü trimesterde gelişmeye devam
eden yegane bölümleridir. Tam büyüklüğe erişim, yetişkin yaşa kadar sağlanmaz (9).

2.2 ĠĢitme Fizyolojisi

Kulak kepçesinin topladığı ses enerjisinin, kulağın çeşitli bölümlerinde

değişikliklere uğradıktan sonra, aksiyon potansiyelleri halinde beyine gönderilip
burada ses halinde algılanması olayına işitme denilir. Sesin saniyedeki titreşim
sayısına sesin frekansı, tonu ya da perdesi denir. Sesin frekansı Hertz –Hz- ifade
edilir. Sesin kulak tarafından duyulan yüksekliği sesin fizik şiddetine bağlıdır. Şiddet
birimi desibeldir ve insan kulağı tarafından işitilebilen en küçük ses şiddeti olarak
tanımlanır. İşitme organı fonksiyonel bakımdan iki kısımda incelenir. Bunlar dış
kulak ve orta kulaktan oluşan iletim aygıtı; iç kulak, işitme siniri ve onun santral
bağlantıları ile işitme merkezinden oluşan persepsiyon (algı) aygıtıdır.

İşitme sırasında kulakta üç fonksiyon yerine getirilmektedir. İlk olarak orta

kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak iç kulakta
frekansların periferik analizi baziller membranda yapılmakta ve üçüncü olarak da
mekanik enerji iç kulaktaki silyalı hücreler tarafından elektrik enerjisine
dönüştürülmektedir. İşitme fonksiyonu ses dalgalarının dış kulak yoluna girmesi ile

3
başlar. Dış kulak yolu kanalı ses dalgalarını sıkıştırır ve gergin olan kulak zarına
iletir. Hava yolu denilen bu işitme sistemine karşılık kafa kemikleri de titreşimleri iç
kulağa kadar ulaştırabilmekte, bu yol ile de işitme sağlanabilmektedir. Buna kemik
yolu denilmektedir. Normal bir kulakta hava yolu ile işitme kemik yolu ile işitmeden
ortalama olarak iki kat fazladır.

Kulak zarının yüzölçümü ile oval pencere yüzölçümü arasındaki oran

yaklaşık 17/1 kadardır. Titreşimler geniş bir yüzeyden dar bir yüzeye daha etkili
olacak tarzda ulaşır. Bu yaklaşık 25 dB’lik bir artış demektir. Ayrıca orta kulaktaki
kemik zincirinin de bir kaldıraç etkisi vardır. Malleusun uzun kolunun uzunluğu ile
incus uzun kolunun uzunluğu oranı 1,3/1 olduğuna göre bu sistemde de ses enerjisi
2,5 dB’lik bir artış kazanır. Böylece kulağın ses şiddetinde yarattığı total yükselme
yaklaşık 27,5 dB olmaktadır. Böylece orta kulak sesin amplifikasyonunu sağlamış
olmaktadır.

Kokleaya giren titeşimler scala vestubulide ilerlerken perilenfin karşı

koyuculuğu ile her frekanstaki titreşim için özel bir yerde olmak üzere, membrana
basilaris üzerine yönlendirilirler. Yuvarlak pencere zarının esnek özelliğinin farklı
olmasının da etkisi buna eklenerek iki scala arasında bir dalgalanma hareketi Corti
organını da uyaran bir dalgalanmaya nende olur. Kokleadaki basiller membranın
tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir; apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve
gevşektir. Bu nedenle basiler membranın en alt kısmı (koklea tabanı) en yüksek
frekanslarla (tiz sesler), en üst kısmı ise en alçak frekanslarla (pes sesler) uyarılır.

Basiler membran titreşirken, üstündeki silyalı hücreler tektoryal membrana

çarpıp ayrılırlar ve sonuçta uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik
enerjisi elektrokimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji de sinir impulsları doğurarak
sesin VIII. sinir lifleriyle merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları
frekanslara göre beyinde değişik yerlerde sonlanır. Yüksek tonlar işitme merkezinin
derinliklerinde ve düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse eriştiği
zaman orada önceki ses deneyimlerine göre tanınır, diğer deyişle bellek merkezi
bunu anımsar.

İki kulakla beyin arasındaki bağlantı çift kanallı bir sinir sistemi ile yapılır.
Karışık bir yol izleyen sinirler birçok noktada koklear çekirdek, superior oliva,

4
colliculus inferior ve medial geniculatumdan geçerler. Bu nedenle beynin sol
tarafının lezyonlarında sağ kulakta da işitme kaybı olabilir.

Yeni doğmuş çocukta işitme yolları kortekse kadar tamamen gelişmiş

durumdadır. Ancak çocuğun önceki ses deneyimleri ile oluşmuş bir belleği olmadığı
için sesleri anımsayamaz. Çocuğun işittiği sesler zamanla kortekste birikir, assosiye
olur ve sonunda anımsanıp yorumlanabilecek duruma gelir. Doğumda var olan
işitmeye refleks işitme, sonradan kazanılan işitme fonksiyonuna da bilinçli işitme
denir (10).

2.3. ĠĢitme Kaybı

İşitme kaybı, her iki kulakta birden, konuşmayı anlayamayacak seviyede

işitme kaybı olması halidir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, yetişkinlerde daha
iyi işiten kulakta 41 dB ya da daha fazla, 15 yaşına kadar olan çocuklarda 31 dB ya
da daha fazla işitme kaybı olan bireyler işitme engelli olarak tanımlanmaktadır (İnsan
kulağı tarafından duyulan en küçük ses şiddeti 20 dB’dir) (11).

İşitme kaybı dünyada en yaygın olarak görülen engel türlerinden birisidir.

DSÖ, 2005 yılında dünyada 278 milyon işitme engelli birey olduğunu belirtmektedir.
Bunun 68 milyonunu işitme engelli çocuklar, 210 milyonunu da yetişkinler
oluşturmaktadır. Ayrıca 364 milyon insanın ılımlı işitme kaybına sahip olduğu
tahmin edilmektedir (11).

2.3.1. ĠĢitme kaybının sınıflandırılması

1. İletim tipi işitme kaybı: Auriküla, dış kulak kanalı, timpanik membran ile
orta kulak kavitesini, kemikçikleri veya kaslarını tutan patolojiler, kokleaya erişen
seslerin şiddetinde azalmayla birlikte iletim tipi işitme kaybına neden olmaktadır
(12).

Konjenital olan işitme kayıpları izole orta kulak anomalileri, orta kulak ve
pina anomalileri, kraniofasial ve iskelet sistemi anomalileri ile birlikte ortaya çıkan
orta kulak anomalileri ve atrezilerdir. Genellikle dominant karakter taşıyan bu tür
bozukluklar kulağın ses transfer sistemini bozar. İç kulağa gereği gibi iletilemeyen

5
ses ile işitme kayıplarını oluşturur. Tedavi genellikle cerrahidir. Orta kulak bu
yöntemle normal fonksiyon görmezse işitme cihazıyla birlikte işitme sağlanabilir
(13).

Sonradan kazanılmış iletim tipi işitme kayıpları, östaki disfonksiyonları, orta

kulak efüzyonları, akut otitler, kronik otit, kemikçik zincir patolojileri,
timpanoskleroz, tümörlere bağlı oluşur. Lezyonun yeri ve derecesine göre değişik
düzeylerde işitme kaybına rastlanır. Östaki borusunun disfonksiyonu sonucu orta
kulakta meydana gelen -100 mm/su değerinde basınç değişikliği bile 6 desibel işitme
kaybına neden olur. Çocuklarda çok sık rastlanan sekretuar otitlerin ortaya çıkardığı
iletim tipi işitme kayıpları genelde hafif orta derece arasında değişir(13).

2. Sensörinöral işitme kaybı: Kokleada ve / veya koklear sinir ve işitme

yollarındaki patolojilere bağlıdır. Prenatal (genetik kökenli koklear anomaliler,
maternal rubella, toksoplazmozis), perinatal (doğum travması, anoksi,
hiperbilirubinemi) ve postnatal patolojiler (ototoksik ilaç kullanımı, febril
konvülsiyon, menenjit ve viral enfeksiyonlar) bu tip işitme kaybına neden
olabilmektedir (12).

Sensörinöral işitme kayıpları progresif olabildikleri gibi ani işitme kayıpları

olarak da karşımıza çıkabilir. Bu tip işitme kayıplarında koklea, orta kulaktan gelen
sesi işitme sinirine aynı ses özelliğinde taşıyamamakta, bu nedenle işitme kadar
algılama da bozulmaktadır (13).

Sensörinöral işitme kaybının sensöriyel kökenli mi, yoksa nöral kökenli mi

olduğunu salt saf odyometrisi verileriyle belirlemek genellikle zor olduğundan, her
iki organın patolojisi birlikte bulunsun ya da bulunmasın, bu tip işitme kayıpları
genel olarak “sensörinöral” olarak tanımlanır. Objektif testler yardımıyla altta yatan
sensöriyel veya nöral patolojilerin ayrımının yapılması olasıdır (12).

3. Mikst tip işitme kaybı: İletim ve sensörinöral işitme kaybına neden olan
patolojilerin aynı kulakta bir arada bulunması halinde mikst tip işitme kaybından söz
edilir. Kronik seroz otitis mediada ve koklear otosklerozda bu tip işitme kaybına
rastlanmaktadır (12).

4. Santral tip işitme kaybı: İşitsel sinir sistemini ve özellikle korteks

bölümünü tutan patolojilerle birlikte ortaya çıkan konuşmayı anlama zorluğudur.

6
Çaprazlaşan ve çaprazlaşmayan işitsel afferent yollardan dolayı, unilateral santral
patolojilerde saf ses eşiklerinde belirgin bir etkilenme beklenmez (12).

Retrokoklear patolojilerin bir kısmında, saf ses odyometrisinde normal sonuç

elde edilmesine karşın, sadece ileri konuşma testlerinde patolojik bulguya erişilmesi
söz konusu olabilmektedir (14).

5. Fonksiyonel (Organik olmayan, psikojenik) tip işitme kaybı: İstemli veya

psişik kökenli olabilir. İşitme kaybı yakınması olan hastaya usulüne uygun yapılan
subjektif ve objektif işitme ölçüm yöntemleriyle işitme kaybı olmadığı veya
yakınmayı açıklayacak düzeyde bir patoloji bulunmadığı halde, hastanın kendisinde
işitme kaybı olduğuna inandığı veya çevresini inandırmaya çalıştığı durumlardır
(12).

2.3.2 ĠĢitme kaybı dereceleri:

American Speech and Hearing Association (ASHA) kriterlerine göre

belirlenen işitme kaybı dereceleri aşağıdaki gibidir (15).

* 0-15 desibel: Normal işitme

* 16-40 desibel: Çok hafif derecede işitme kaybı

* 41-55 desibel: Hafif derecede işitme kaybı

* 56-70 desibel: Orta derecede işitme kaybı

* 71-90 desibel: İleri derecede işitme kaybı

* 91 desibel ve üstü: Çok ileri derecede işitme kaybı

2.3.3. ĠĢitme kaybı derecelerine göre yaĢanan problemler:

* Çok hafif derecede işitme kaybı: 1,5 metre mesafeden ve hafif sesle
konuşmayı anlamada problem vardır (15).

* Hafif derece işitme kaybı: Karşılıklı konuşmada zorluk yaşarlar, kelime

haznesi kısıtlıdır, konuşma bozukluğu vardır (15).

7
 * Orta derecede işitme kaybı: Konuşmaları anlayabilmeleri için konuşma
sesinin şiddetli olması gerekir.Yetersiz lisan ve anlama becerisi vardır
(15).

* İleri derecede işitme kaybı: Sadece şiddetli sesleri duyarlar. Çevre

seslerinin tanınması, konuşma ve lisan problemleri vardır. Eğer kayıp bir
yaşından önce oluşmuşsa, konuşma ve lisan gelişimi görülmez (15).

* Çok ileri derecede işitme kaybı: Görme ve dokunma kılavuz duyu olarak
kullanılır. Konuşma, lisan bozukluğu vardır. Eğer işitme kaybı prelingual
dönemde oluşmuşsa, lisan gelişimi görülmez (15).

2.3.4. ĠĢitme kaybı risk faktörleri

Yenidoğan işitme birliği komitesi (JCIH) 1982'de işitme taramasında yüksek

riskli yenidoğanların saptanması ve üç aydan önce odyometrik taramanın yapılması
gerektiğini belirtmiştir. Daha sonraki çalışmalarda işitme kaybı olan bebeklerin
yalnızca %50'sinde risk etmeninin olduğunun görülmesi üzerine JCIH 1994'de
görüşünü yalnızca risk taşıyan değil, tüm yenidoğanlara işitme taraması yapılması
şeklinde bildirmiştir. 2000 yılında ve son olarak 2007 yılında yayınlanan Yenidoğan
işitme birliği komitesi kararlarında risk faktörleri modifiye edilmş ve son şeklini
almıştır (Tablo-1). Yenidoğan işitme birliği komitesi; bebek ve çocuklarda işitme
kaybının erken tanınması ve gereken desteğin sağlanmasını; toplumlar arası işbirliği
ve devlet desteğiyle aile merkezli olarak sürdürülmesi gerektiğini kabul etmektedir.
İşitme kaybı olan çocuklarda ana hedef işitme kaybının erken saptanması ve
müdahale edilerek dilsel ve iletişimsel yeteneği arttırıp, okuryazarlık gelişimini
sağlamaktır. Tanı alamayan çocuklar; dil, bilişsel ve sosyokültürel olarak yaşıtlarının
gerisine düşüp ilerde düşük eğitim ve istihdam seviyeleriyle sonuçlanacaktır (16).

8
Tablo 1. ĠĢitme kaybı için yeni risk kriterleri ( JCIH ) - 2007

Çocukluktaki ilerleyici, geç tipte kalıcı konjenital işitme kaybı ile ilişkili risk
faktörleri

1. Bakıcı kaygısı * (işitme,konuşma, dil ve gelişimsel gecikme açıdan )

2. Kalıcı çocukluk işitme kaybı aile öyküsü *

3.YDYBÜ 'de 5 günden fazla kalma veya aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı

ECMO *

Yardımcı solunum

Ototoksik ilaç (gentamisin, tobramisin ) veya loop diüretikleri (furosemid )

Kan değişimi gereken hiperbilirubinemi

4. İntrauterin enfeksiyonlar (CMV*, rubella, sifiliz, toxoplazma )

5. Kulak kanalı, kulak memesi ve kanatları, temporal kemik anomalilerini içeren

kraniyofasiyal anomaliler

6. Sensörinöral veya ileti tipi işitme kaybı yapan sendromların bulgularının

bulunması

7. Nörofibramatozis, osteopetrozis, Usler sendromu, ve daha nadir görülen

Waardenburg, Alpert, Pendred, Jervell ve Langer-Nielsen sendromları gibi işitme
kaybı (progresif, geç başlangıçlı) ile ilişkili sendromlar *

8. Nörodejeneratif bozukluklar *(Hunter sendromu gibi) veya sensöri-motor

nöropatiler (Friedrich ataxisi ve Charcot Marie Tooth sendromu gibi)

9. Bakteriyel ve viral (HSV, varicella gibi) menenjit gibi sensöriyal işitme kaybıyla
ilişkili kan kültürü pozitif postnatal enfeksiyonlar *

10. Hastanede yatışı gerektirecek özellikle bazal kafatası / temporal kemik kırıkları *

11. Kemoterapi

* ile işaretli maddeler geç tipte işitme kaybı için daha anlamlıdır.

9
 2007 durum raporu 2000 yılı durum raporuyla ilişkili olarak, işitme kaybına
neden olan riskleri belirlemede 3 amaç vardı.

1. amaç; İlk risk belirteçlerinin kullanımı henüz, evrensel işitme taramasının

mevcut olmadığı coğrafyalarda yaşayan ve odyolojik değerlendirme gereken
bebeklerin tespiti içindi. Bu kullanım UNHS (evrensel yenidoğan işitme
taraması)'nin gelişmesiyle sıklığını yitirmiştir.

2. amaç; Neonatal taramayı geçen ancak gecikmiş tip kayıp gelişmesi riski
olan ve bu yüzden medikal, konuşma ve lisan, odyolojik gözlem alması gereken
bebeklerin saptanmasına yardımcı olmaktır.

3. amaç; Neonatal taramayı geçmiş fakat hafif formda kalıcı işitme kaybı olan
bebeklerin tespitinde kullanılmasıdır.

2.3.5. JCIH Ġlkeleri

İşitme kaybı olan bütün çocukların potansiyellerini azami düzeye ulaştırması

için gerekli bütün kaynaklar sağlanmalıdır. Aşağıdaki ilkeler, etkili erken işitme
taraması ve tedavisinde temel sağlamak için 2000 yılı Yenidoğan İşitme Birliği
Komitesinde güncelleştirilip genişletilmiştir (16).

1) Tüm bebeklerin ilk ayında işitme taramasının yapılması sağlanmalıdır.

2) İlk işitme taramasından geçemeyen bütün bebeklere ilk 3 ayda içinde

işitme kaybının varlığını doğrulamak için uygun odyolojik ve tıbbi değerlendirmeler
yapılmalıdır.

3) İşitme kaybı teyit edilmiş tüm bebekler en geç altıncı ayına kadar tedavi
edilmelidir.

4) Aileler işitme kaybı ile ilgili tüm girişim ve tedavi seçenekleri ve

danışmanlık hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

5) Çocuk ve aile; koklear implant ve diğer yardımcı cihazlar dahil olmak

üzere yüksek kaliteli işitme teknolojisine anında erişim imkanına sahip olmalıdır.

6) İşitme kaybı için risk faktörleri olan bütün çocukların iletişimin

geliştirilmesi ve devamı sorumlu kurumlar tarafından sağlanmalıdır.

10
 7) İşitme kaynı olan bebekler ve aileleri için uygun disiplinler arası müdahale
programları; çocukluk işitme kaybı konusunda bilgili uzmanlar tarafından
sağlanmalıdır. Müdahale programları güçlü, bilinçli seçimler, gelenekler ve ailelerin
kültürel inançlar üzerine inşa edilmelidir.

8) Taramalarda toplumdan elde edilen sağlık kayıtları elektronik ortamda

kaydedilmeli ve işitme kaybı erken saptama ve müdahale programının etkinliğini
rapor etmek için kullanılmalıdır.

2.3.6. ĠĢitme kaybı yapan durumlar

● Sendromik olan işitme kayıpları

600'e yakın işitme kaybı ile giden sendrom tanımlanmış olup, bebeklerde ve
çocuklarda sıklıkla görülen bazı sendromlar aşağıda açıklanmıştır (17,18).

Brakiyo-oto-renal sendrom:

Brakiyo-oto-renal sendrom otozomal dominat geçişlidir. Preauricular pitler,

kepçe malformasyonları, orta ve iç kulakta yapısal defektler, bronşial fistül ve kistler,
böbrek anomalileri ile birlikte görülen bir sendromdur. Daha az sıklıkla görülen diğer
anomaliler, tükrük bezi kanalında stenoz, preauricular tagler, fasiyal paralizi, damak
defektleri, yüksek damakla birlikte görülen uzun ve dar yüz görünümüdür (19).

İşitme kaybı doğumsal veya geç başlangıçlı olabilir. %20 oranında

sensörinöral, %30 iletim tipi ve %50 mikst tip olarak görülür. İşitme kaybı derecesi,
hafif ile çok ileri derece arasında değişir. İşitme kaybının tipi, aynı kişinin
kulaklarında iki ayrı şekilde görülebilir, birinde iletim tipi işitme kaybı varken
diğerinde sensörinöral işitme kaybı olabilir (19).

Di George Sendromu:

Timus ve parotis bezlerinin yokluğu, kardiyovasküler bozukluklar,

kraniyofasiyal anomaliler, orta ve iç kulaktaki gelişimsel bozukluklarla
karakterizedir. Anomalilerin çoğu erken emriyonik dönemde bronşial arkların
gelişimsel anomalileriyle ilişkilidir. Çoklu orta kulak anomalilerinin yol açtığı iletim
tipi işitme kaybı sıklıkla görülür. Ancak iç kulakta bilateral Mondini anomalisi

11
(kokleanın 2.5 kıvrım yerine 1.5 kıvrım olması) bulunduğundan sensörinöral işitme
kaybıda görülür. Hem otozomal dominant hem de otozomal resesif geçişlidir.
Hastaların %90 da 22q11 (22 nolu kromozom) mikrodelesyon bulunmuştur (19).

Alport Sendromu:

Bu sendrom ilerleyici böbrek hastalığı ve sensörinöral işitme kaybıyla

karakterizedir. Görme sisteminde de miyopiye yol açan değişiklikler vardır. İşitme,
erken çocukluk döneminde normalken, 10'lu yaşlarda yüksek frekanslarda kayıp
başlar. Alport sendromunun muhtelif genetik tipleri vardır; X'e bağlı dominant,
otozomal dominant ve otozomal resesif geçişli olarak görülebilir (19).

Usher sendromu:

Çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan çocuklarda Usher sendromu
en sık görülen nedenlerden biridir. %3-10 oranında görülür ve otozomal resesif
geçişlidir. İki majör bulgusu retinitis pigmentosa ve sensörinöral işitme kaybıdır.
Usher sendromunun 3 tipi tanımlanmıştır. Tip 1'de doğumsal ileri – çok ileri derece
işitme kaybı, vestibüler yanıt yokluğu ve körlüğe kadar ilerleyen retinitis pigmentosa
vardır. Tip 2'de ise doğumsal orta-ileri derecede işitme kaybı, normal vestibüler
fonksiyon, 10'lu yaşların sonu ile 20'li yaşların başına kadar retinitis pigmentosada
ilerleme görülür. Tip 3 ise ilerleyici işitme kaybı ve retinitis pigmentosanın değişken
zamanlarda başlaması ile karakterizedir. En az beş farklı Usler geni tanımlanmıştır
(19).

Waardenburg sendromu:

Waardenburg sendromu doğumsal işitme bozukluklarının %2-5'inde görülür.

Dört tip Waardenburg sendromu tanımlanmıştır. Tip1 de her zaman dystopia
canthorum (gözlerin iç köşeleri arasında mesafenin artması) varken, tip2 de bu
özellik görülmez. Tip1 ve 2'de değişken olarak gözlenen diğer özellikler, genişlemiş
burun kökü, kaşların medial kısmında hiperplazidir. Olguların %20-40'ında beyaz
perçem vardır veya saçlarda erken grileşme görülür; deride muhtelif pigmenter
değişiklikler vardır. Göz renginde anormallik, heterokromia (iki ayrı göz rengi) ya da
mavi iris içinde kahverengi bölmeler veya tam tersi görülebilir. Waardenburg
sendromlularda işitmede varyasyonlar gözlenir (24). Normal işitmeden, çok ileri
derecede unilateral veya bilateral sensörinöral kayba kadar gelişen odyogram

12
şekilleri görülebilir. Tip 2 Waardenburg'da progresif işitme kaybı da görülebilir.
Waardenburg Tip 1 eğer üst ekstremite anomalileriyle birlikteyse Klein Waardnburg
veya WS 3 olarak anılır (24). Resesif geçişli WS tip 2, Hirschsprung hastalığıyla
birlikte olduğunda Waardenburg- Shah sendromu veya WS tip 4 olarak adlandırılır
(19).

Pendred Sendromu:

Guatrla beraber görülen işitme kaybıdır. Guatr, diyet bozukluğu veya

metabolik bozukluğa bağlı olarak tiroid bezinin büyümesidir. Pendred sendromlu
çocuklarda sıklıkla doğumsal, simetrik, sensörinöral işitme kaybı görülür, kayıp
derecesi hafif ile çok ileri derece arasında değişir. Yüksek frekanslarda kayıp daha
fazladır. Hastalık bulunan çocukların %50'sinden fazlasında ileri derecede kayıp,
%15-20'sinde ilerleyici işitme kaybı gözlenir. İşitme kaybı kafa travması sonrası
ilerleyebilir. Travma sonrası ani işitme kaybı görülebilir. Hastalarda sıklıkla Mondini
aplazisi görülür. Pendred sendromunun doğumsal işitme kayıplarının %5'ini
oluşturduğu düşünülmektedir (19).

Mukopolisakkaridoz:

Mukopolisakkaridlerin parçalanmasını sağlayan muhtelif lipozomal

enzimlerin bozukluğu mukopolisakkaridoza yol açar. 7 tip mukopolisakkaridoz
tanımlanmıştır. Kaba yüz görünümü, kısa boy, hepatosplenomegali, mental
retardasyon, gelişme geriliği, dolgun dudaklar, açık burun delikleri, alçak burun
köprüsü, geniş burun ucu, eklemlerde kısıtlılık, iskelet, eklem ve kardiyak
bozukluklar görülür. İşitme kaybı iletim tipi, mikst ve sensörinöral değişkendir ve
sıklıkla hafif derecededir. MPS 2 (Hunter sendromu) X'e bağlı geçişlidir. MPS1
(Hurler sendromu), MPS1-s (Scheie sendromu) ve diğer MPS 'ler otozomal resesif
geçişlidir (19).

Otozomal dominant işitsel nöropati (Auditory neuropathy):

İşitsel nöropatiler klinik ve genetik olarak heterojen işitme bozukluklarıdır;

nöral fonksiyon bozukluğu ile birlikte, kokleadaki dış tüylü hücrelerin normal
fonksiyonuyla karakterizedir. Hastalarda anormal ABR, buna karşılık normal
amplitüdlü otoakustik emisyon ve koklear mikrofonikler vardır. Bu da, hasarın
olasılıkla nöral kökenli olduğunu, dış tüylü hücreler ve endokoklear potansiyelin

13
etkilenmediğini gösterir. Hastaların esas yakınması gürültü olduğunda söyleneni
anlamamadır (19).

● Konjenital enfeksiyonlar

Sitomegalovirüs enfeksiyonu:

Konjenital CMV enfeksiyonunun prevelansı farklı topluluklarda ve hatta aynı

topluluk içinde dahi çeşitlilik göstermektedir ve yaklaşık canlı doğumların %0.2’si
ila %2.2’sinde konjenital CMV enfeksiyonuna rastlanmaktadır (20). Konjenital
enfekte bebeklerin çoğu (%85) doğumda asemptomatiktir. Bu bebeklerin %15’inde
ilerde işitme kaybı gelişir. İşitme kaybı genellikle tek taraflı ve ilerleyicidir.
Semptomatik enfeksiyonda doğumda en sık görülen bulgular gestasyon yaşına göre
düşük doğum ağırlığı, hepatosplenomegali, peteşi, purpura ve sarılıktır. Ağır
olgularda letarji, pnömoni ve viral sepsis benzeri sendrom olabilir. Olguların
2/3’ünde MSS tutlumu (mikrosefali, nörolojik defisit, konvülsiyon) görülür.
Semptomatik enfekte bebeklerin yaklaşık %50’sinde sağırlık görülür (21). Santral
sinir sistemi hastalığı olan konjenital enfekte yenidoğanların tedavisinde gansiklovir
kullanılan bir çalışmada gansiklovirin işitme kaybını azalttığı görülmüştür (22).

Rubella:

Konjenital kızamıkçık sendromu, transplasental geçişli, ciddi fetal hasara

neden olabilen bir enfeksiyondur (23,24). Doğumsal anomalilerin ortaya çıkma
olasılığının enfeksiyon gebeliğin ilk ayında geçirildiğinde %50’nin üzerinde,
gebeliğin ikinci ayında %20-30, üçüncü ve dördüncü aylarda ise %5 oranında olduğu
bildirilmiştir (24). Konjenital enfeksiyon düşük, erken ve ölü doğum, tekli veya
çoklu organ hasarlarına neden olmaktadır. En sık rastlanan bulgu düşük doğum
ağırlığıdır. Mikroftalmi ile birlikte olabilen tek veya iki taraflı katarakt, miyokardit,
PDA yada pulmoner stenoz gibi doğumsal kalp defektleri sıkça rastlanan hasarlardır.
Bunun dışında deri tutulumu, intertisiyel pnömoni, hepatosplenomegali,
trombositopeni, anemi, hepatit nadir görülen bulgulardır (23). Sağırlık diğer
bulgularla birlikte olabildiği gibi konjenital rubella enfeksiyonunun tek bulgusu
olarak da karşımıza çıkabilir (25).

14
 Toxoplazma:

Konjenital toxoplazma enfeksiyonunda olguların %15-20’sinde sensöriyal

işitme kaybı mevcuttur. İşitme kaybı erken çocukluk döneminde hafif derecede iken
zamanla ilerleyerek ileri derece işitme kaybına neden olur (26). Gebeliği sırasında
akut enfeksiyon geçiren ve immünolojik olarak normal bir kadında spiramisin
tedavisi, bebeğin konjenital enfeksiyon olma riskini %60 azaltır. Konjenital enfekte
yenidoğanlar, belirgin hastalık bulguları olmasa bile tedavi edilmelidir (27). Tedavi
edilen yenidoğanlarda işitme kaybına rastlanmazken, tedavi edilmemiş veya yetersiz
tedavi alan yenidoğanların %20’sinde hafif ve ağır derecede sensorinöral işitme
kaybı meydana gelmiştir (28).

Sifiliz:

Hastaların %3’ünde 8. sinir tutulumu ile sağırlık olur. İşitme kaybı ortalama
8-10 yaşlarında ilerleyici işitsel ve vestibuler disfonksiyon semptomlarıyla ortaya
çıkar (29).

● Menenjit

Çocukluk yaş grubunda en sık bakteriyel menenjit etkenleri S. Pneumoniae,

N. Menengitidis, H.influenza’dır. H.influenza aşısının rutin kullanıma girmesinden
sonra etyolojide ilk sıraya S. Pneumoniae yükselmiştir (30). Menenjit sonrası işitme
kaybı gelişme sıklığı %6-37’dir ve bunların %5’i ileri derecede olan işitme
kayıplarıdır. %3 olguda zamanla progresif kötüleşen ya da dalgalı özellikli işitme
kayıpları görülür. Menenjitte akut süpüratif labirentit ve labirent sklerozu veya işitme
siniri zedelenmesi sonucu işitme kaybı görülmektedir (31). İşitme ve vestibüler
sistem etkilenmeleri hastalığın erken dönemlerinde görüldüğü için erken tanı ve
tedavi işitme kaybı riskini azaltır (30).

● Ototoksik ilaçlar

Ototoksik ilaçlar; aminoglikozit grubu antibiyotikler, antineoplastik olarak

kullanılan sisplatin ve karboplatin, loop diüretikleri, salisilatlar, kinin,
deferoxamindir (32). Ototoksik ilaçlar kalıcı, bilateral ve simetrik işitme kaybına
neden olurlar (33). Ototoksisite genellikle önerilen dozun aşılması, uzun süreli tedavi
(on günden fazla) ve böbrek yetmezliği (dozu azaltmadan kullanım) durumlarında

15
görülür (34). Hasarın mekanizması kullanılan ilaca bağlı olarak değişmekle birlikte,
genel olarak hasar, kokleanın bazal kısmındaki tüylü hücrelerden başlar. Dolayısıyla
işitme kaybı tipik olarak yüksek frekanslardan başlar; ilaca devam edilmesi ile alçak
frekansları da içerecek şekilde ilerler (33).

● Solunum sıkıntısı

Yenidoğanlardaki ağır solunum sıkıntısı genellikle geç başlangıçlı ve

ilerleyici işitme kaybına yol açmaktadır. Solunum sıkıntısı olan yenidoğanda geç
başlangıçlı sensorinöral işitme kaybına yol açan nedenler şunlardır: alkolozis, yüksek
frekanslı ventilasyon, uzamış hiperventilasyon ve genel yoğunbakım işlemleridir. Bu
yenidoğanların işitmelerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir (35). İşitme
kaybı genellikle bilateral, ender olarak unilateral sensörinöraldir. Bazen özellikle
yüksek frekanslara doğru artan progresif kayıp görülmektedir. İşitme kaybı hafif ile
ileri derece arasındadır (36).

● Hiperbilirubinemi

Yenidoğan karaciğeri bilirubini konjuge hale getirmeye bütünüyle yeterli

olmayabilir. Bu nedenle kanda normalden daha yüksek bulunur. Çok yüksek
bilirubin düzeyi santral sinir sisteminde hasara yol açarak nörolojik fonksiyon
bozukluğuna neden olur. Bu duruma kernikterus denir. Kernikterus, konjuge
olmayan bilirubinin kan-beyin bariyerini aşarak santral sinir sistemine ulaşması
sonucunda lentiküler nukleus, subtalamus gibi yapılarda karakteristik sarı pigmentin
yerleşmesi ve dejeneratif lezyonlar oluşturmasıdır. Bazal ganglion, beyin sapındaki
çekirdekler, serebellum ve hipokampus gibi yapılar en riskli yapılardır. Bu
yapılardaki hasar, atetoid serebral palsi, mental retardasyon, nöral veya santral işitme
kaybına neden olur. Fototerapi ile sarılığı kontrol edilemeyen bebeklerde kan
değişimi yapılır. Zamanında ve başarılı tedavi geçici ABR bozukluklarıyla
sonuçlanırken, aksi durumlarda sıklıkla işitsel nöropati görülmektedir (36).

16
 2.4. Yenidoğanlarda ĠĢitme Taraması

2.4.1. ĠĢitme taramasına hazırlık

Yenidoğan işitme taramasının amacı bebeklerde işitme kaybı tanısının erken

dönemde konmasını sağlamaktır. İşitme taramasının kısa sürede tamamlanması, test
işleminin doğru yapılması, test ekipmanı, bebekler ve testin yapılacağı ortamın bazı
özelliklerine bağlıdır. Test sırasında dikkate edilecek bu unsurlar, doğru neticeye,
hızlı bir şekilde ulaşmamızı sağlamaktadır. İşitme taramasına başlamadan önce,
bebek ve annenin bulunduğu odaya ilk girildiğinde tarama yapacak olan kişi kendini
tanıtmalı ve tarama testi ile ilgili aileye bilgi vermelidir. İşitme taraması programı
yeni bir uygulama olduğu için aileler tarafından bilinmemektedir. Bu nedenle aileye
bilgi verilmesi son derece önemlidir. Tarama testinin neden yapılması gerektiği,
taramanın önemi, erken tanı ve müdahalenin önemi, bebek için faydası, ve tarama
işleminin nasıl yapılacağının aileye veya bebeği getiren aile bireyine anlatılması,
bunun yanı sıra bebeğin canını acıtacak bir işlem olmadığı konusunun açıklanması
aileleri rahatlatır ve güven duygusunu sağlar. Test esnasında, mümkün olduğunca
bebek en rahat konumda test edilmelidir. Bu durum bebek yatağında kolaylıkla
sağlanmaktadır. Bebeğin başı desteklenmelidir. Bebek ailenin ya da bebeği getiren
aile bireyi yanında test edilmeli, başka bir odaya taşınmamalıdır. Teste başlamadan
önce bebeğin kulakları incelenmeli ve normal dışı durumlar kaydedilmelidir (37).

2.4.2. ĠĢitme taramasını etkileyen faktörler

Otoakustik emisyonlar (OAE) dış kulak yoluna yerleştirilen bir mikrofon

aracılığıyla kolaylıkla ölçülür. Kulağa yerleştirilen probe ile gönderilen sesin iç
kulaktan yansıması yine aynı mikrofon ile toplanır ve cevap elde edilir. Otoakustik
emisyon ölçümünü etkileyen en önemli faktörlerden biri “probe”un kulağa
yerleştirilme şeklidir. Probe kulağa iyi yerleştiğinde uyaranın kulak kanalında
hapsolmasını ve test sırasında gürültü düzeyinin düşmesini sağlar, böylece emisyon
kaydetme olasılığını yükseltir. Probe yerleşimini etkileyen faktörler ise kulak
kanalının şekli ve açısı, probe ucunun büyüklüğü, kulak kanalında debris varlığı,
klinisyenin deneyimi ve yenidoğanın durumudur. Yenidoğanların kulak kanalları
esnek olduğundan kulak kanalı duvarları birbirine yapışabilir. Dış kulak kanalı
yapışıksa, probe düzgün yerleştirilemeyeceği için, testten netice de alınamaz. Probe

17
takılmadan önce yenidoğanın kulak kepçesi manipüle edilmeli, aşağı yukarı, sağa
sola çekilerek dış kulak kanalının yapışıksa, açılması sağlanmalıdır. Farklı kulak
kanallarına göre değişik büyüklükte probe uçları bulunmaktadır. “Probe”u
yerleştirirken prob ucu kulak kanalını tamamen tıkayacak büyüklükte olmalıdır.
Uygun probe ucunu bulmak için, büyük probe ucu ile denemeye başlamak daha
uygundur. Yenidoğanların dış kulak kanalları verniks/sıvı ile dolu olabileceğinden
probe yerleşiminden önce temizlenmesi gereklidir. Dış kulak yolundaki verniks
probe ile iç kulağa gönderilecek ses iletimini bozacağı için bebeğin testten kalmasına
neden olabilir aynı zamanda verniks “probe”un deliklerinin içine dolup tıkayabilir ve
son derece hassas bir mikrofon olan probe sık sık arızalanabilir (37).

Tarama sırasında bebeğin doymuş, altı temiz, huzurlu ve rahat olması

gereklidir. Ağlayan ve hareket eden bebekte tarama testi sonuçlandırılamaz. Tarama
testleri testin yapıldığı ortamın gürültü düzeyinden etkilenmektedir. Test sırasında,
odanın gürültülerden arındırılmış, sessiz olması gereklidir. Tarama yapılacak ortamın
sessiz ve sakin olması taramayı hızlandıracak ve sonuç alma olasılığını arttıracaktır.
Otomatik İşitsel Beyinsapı Cevabı testi (AABR), bebeğin miyojenik aktivitesinin az
olduğu, tercihen uyuduğu zaman yapılmalıdır. AABR testi miyojenik aktiviteden
etkilenir ve bu durum sonuç alma olasılığını düşürür. Bu sebeple tarama sırasında
bebeğin karnı tok, altı temiz, huzurlu rahat, uyuyor olması ya da uyutulmaya
çalışılması gereklidir. İşitme taraması sonucunda bebeklerin testten geçememesinin
tek nedeni bebekteki işitme kaybı değildir. Tarama testinin yapıldığı ortam gürültülü
ise, test esnasında bebek ağlıyor veya hareket ediyorsa, kulak kanalı verniks ile
doluysa, temizlenmemişse, AABR için kullanılan elektrotların yerleri iyi
temizlenmemişse, bebeğin kulağına probe veya ABR kulaklığı iyi yerleşmemişse,
kulak kanalı birbirine yapışık kalmışsa sonuç yine bebeğin testten geçememesi
şeklinde olacaktır. Tarama testinden kalan bebekler, taburcu olmadan önce ve/veya
sonra, tekrar tarama testi uygulanarak, takip edilmektedir. Testten kalan, bir başka
deyişle takibe çağırılan, bebek sayısının azaltılması için taramanın bebeklerin en
uygun olduğu zamanda yapılması, bebek taburcu olmadan önce tarama testinin
tekrarlanması, test sırasındaki çevresel gürültünün kontrol edilip azaltılması ve de
tarama testinde kullanılan ekipmanların çalışır durumda, yedek ve sarf parçalarının

18
temin edilmiş olması gereklidir. Bebeğin hareketlerinin azaltılması için kundaklanıp
sarılması, kendini huzur ve güven içinde hissetmesi önemlidir (37).

2.4.3. Otoakustik emisyonlar

Otoakustik emisyonlar, spontan olarak veya sıklıkla akustik uyarana yanıt

olarak kokleada üretilen düşük şiddette seslerdir. Orta şiddetteki klik veya iki farklı
frekanstaki saf ses kombinasyonu dış saçlı hücrelerde harekete neden olur. Dış saçlı
hücrelerin hareketliliği baziler membran mekaniğini etkiler. Bu durum, koklea içinde
ortaya çıkan enerjinin amplifikasyonu ile birlikte frekans seçiciliğine artmaya yol
açar. Dış saçlı hücrelerin motilitesi sayesinde kokleada ortaya çıkan mekanik enerji,
orta kulağa oradan da timpan membran ve dış kulak yoluna yayılır. Bu şekilde
gerisin geriye yayılan akustik yanıt, timpan membranda titreşime yol açarak dış
kulak yoluna yerleştirilen duyarlı bir mikrofonla kaydedilebilir. Bu kaydedilen enerji,
otoakustik emisyondur (38).

OAE'lar koklea içindeki aktivite seviyesinin bir ölçümüdür. Aynı zamanda

OAE'lar kokleada dolaşan dalgaların güçlü yan ürünleri olmaları nedeniyle, periferal
işitme sisteminin büyük bir kısmının normal fonksiyonunu doğrulamakta bize yardım
eder. OAE'ların varlığı normal şekilde çalışan iç kulağın genel anotomik ve
fizyolojik yapısını doğrular. Bu baziller mebran, korti organı, stria vaskularis
hareketlerine bağlı endolenfin ve dış saçlı hücre sisteminin sağlığını gösterir.
OAE'lar bu sistemler kötüleştiğinde baskılanır (39,40).

Dış saçlı hücreler hasarlandığında veya en azından işlevini yitirdiğinde,

akustik uyaranla birlikte OAE kaydedilemez. Hafif koklear işlev bozukluğu bulunan
hastalarda OAE kaydedilirse de tüm veya bazı uyaran frekanslarında yanıt amplitüdü
normallerin limitinin altında kalabilir (41).

19
TABLO 2: Otoakustik Emisyonların Çocuklarda Klinik Amaçlı Kullanıldığı
Durumlar

1. Yenidoğanlarda işitme kaybının taranması

2. Tanısal pediatrik odyolojik amaçlı

3. Ototoksik moniterizasyon amaçlı

4. İşitsel işlemleme bozukluğunun değerlendirilmesi

5. Fonksiyonel nitelikteki işitme kaybında kuşkulanıldığı durumlarda

OAE testinin invaziv olmayan niteliği özellikle dış saçlı hücreler olmak üzere
kokleanın değerlendirilmesinde objektivite ve doğrulukla birleşince, işitme taraması
testi olarak kullanılabileceği gibi, sensörinöral patolojilerin ayırıcı tanı testi olarak
kullanılmasında da yararlı olabilmektedir (38,42).

2.4.4. ĠĢitsel beyinsapı cevabı (ABR)

Uyarılmış potansiyeller sinir sisteminin dış uyaranlara karşı oluşturduğu

elektriksel cevaplardır. İşitsel beyin sapı cevabı literatürde farklı şekillerde
kısaltılarak kullanılmaktadır. İşitsel beyinsapı cevabı (Auditory Brainstem
Response=ABR), Beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyeller (Brainstem Auditory
Evoked Potentials=BAEP) veya beyinsapı işitsel uyarılmış cevabı (Brainstem
Evoked Auditory Response=BAER) aynı ifadelerin adlandırılmasıdır (43). İşitsel
beyinsapı cevabı (ABR), subkortikal yapıların elektrofizyolojik fonksiyonlarını
değerlendiren noninvaziv ve güvenilir bir testtir (44). ABR, kulağa “tone burst” veya
“klik” tarzında sesli uyaranlar verilmesi ve kafatasına yerleştirilen elektrodlarla
oluşan cevabın kaydedilmesi ile elde edilir. ABR ölçümünde en iyi işitsel cevap klik
uyaran ile elde edilir. Frekans spesifitesi olmayan klik uyaran ile senkronize nöral
aktivitenin en iyi şekilde elde edilmesi sağlanır. Bu uyaran ile 1000 Hz ve üstü
koklear fonksiyon hakkında global bilgi sağlanır (45). ABR, 5-7 verteks pozitif dalga
içerir. Stimulus sonrası ilk 10 msn’de ortaya çıkan I ile VII arasında adlandırılan
dalgalardır. Dalgaların tam bir anatomik lokalizasyonla ilişkisini kurmak oldukça
kompleks olmasına karşın, yapılan çalışmalarla bildirilen cevap kaynakları şu
şekildedir (46, 47);

20
 I. dalga 8. sinirin distali

II. dalga 8. sinirin proksimali

III. dalga koklear nukleustaki primer nöronlar

IV. dalga superior olivar kompleksteki nöronlar, muhtemelen koklear nukleus

ve lateral lemniskus

V. dalga lateral lemniskus ve inferior colliculus

VI. ve VII. dalgalar inferior colliculus

İşitsel uyarılmış potansiyeller dış (exogen) ve iç (endogen) olarak iki çeşittir.

Erken işitsel uyarıcı potansiyeller dış uyaran olarak kabul edilir, çünkü karakteristiği
genellikle dış uyarana göre belirlenir (klik veya tone-burst şeklinde işitsel uyaran
kullanılır). ABR ile en iyi işitsel cevap klik uyaran ile elde edilir. Klik uyaran ile
senkronize nöral aktivitenin en iyi şekilde elde edilmesini sağlamasına karşın frekans
spesifitesi yoktur, 1000 Hz ve üstü koklear fonksiyon hakkında global bilgi verir
(43).

ABR klinik olarak iki alanda uygulanır:

1- Sekizinci kranial sinirinin ve beyinsapı işitme yolunun nörolojik

anormalliklerinde özellikle 1 cm’den büyük akustik tümörlerin tespit edilmesinde
çok yararlı bir tanı yöntemi iken yaygın demyelinizan hastalıklarda daha az etkindir.

2- İşitme duyarlılığının değerlendirilmesinde özellikle subjektif odyolojik

testlere uyum sağlayamayanlarda önemlidir.

ABR son yıllarda altın standart olarak kabul edilir. ABR ölçümünde, bebeğin
başına yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile gönderilen ses uyaranına karşı oluşturulan
elektroensefalografik dalgalar kaydedilir. Böylece, işitme sinirinin ve beyin sapı
işitme yolunun fonksiyonu ölçülür. Bu ölçümlerde konvansiyonel ve otomatik olmak
üzere iki tip ABR kullanılır. Konvansiyonel ABR ölçümlerinin konu ile ilgili
uzmanlar tarafından yapılması, elde edilen verilerin yine bu uzmanlar tarafından
değerlendirilmesi gerekir ve test süresi uzundur (45, 48). Bu nedenlerle
konvansiyonel ABR yoğun tarama programları için uygun değildir. Otomatik ABR
ile yapılan ölçümlerle elde edilen cevap otomatik olarak değerlendirilerek “geçti-

21
pass” veya “şüpheli-refer” şeklinde sonuç elde edilir. Otomatik ABR ölçümünde
uzman personele ihtiyaç duyulmaz ve kısa sürede sonuç alınan bir yöntemdir.

Otomatik ABR yöntemi ile yapılan işitme taraması sırasında da bebeğin sakin
veya uyku halinde olması gerekir. Bu tarama yöntemi, dış kulak yolunda amniyon
sıvısı, debris ve orta kulakta sıvı olması (süt otiti vb.) gibi durumlardan etkilenmez.
Bu nedenlerde yenidoğan işitme taraması programlarında sıklıkla kullanılır (45).
Günümüzde bebek ve küçük çocukların işitmesini değerlendirmede ABR önemli ve
güvenilir bir klinik yöntem olarak kabul edilir. 1980’li yıllarda yoğun bakım
ünitesinde tedavi gören bebeklere ve özellikle işitme kaybı açısından risk taşıyan
bebeklere standart ABR ile işitme taraması yapılmaya başlanmıştır. İşitsel beyin sapı
cevabı, Auditory Brainstem Response- ABR testi bebeklerde işitme
değerlendirmesinde 1974’ten beri kullanılmaktadır. İşitsel sinir ve beyin sapı
tarafından oluşturulan elektriksel aktivitenin kafa cildi üzerine yerleştirilen elektrot
ile kaydedilmesi, bu tarama testinin temelini oluşturur (46).

22
 GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamız Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan

Polikliniğinde takip edilen; Sağlık Bakanlığı Sağlam Çocuk Takibi Programı
kapsamında hastanemiz işitme laboratuarında, Otoakustik Emisyon (OAE) ve İşitsel
Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ile değerlendirilen hastaların; işitme fonksiyonları
normal olan hastalarla olmayan hastaların risk faktörleriyle birlikte
değerlendirilmesini içermektedir. Çalışmamızda işitme testi sonuçları normal olan
hastalar kontrol grubu olarak alınarak; işitme testi sonuçları bozuk olan hastalar risk
faktörlerine ve sayısına göre sınıflandırılmıştır.

Çalışmada yenidoğan polikliniğinde takip edilen 200 hastanın hastanemiz

işitme tarama ünitesinde yapılan OAE testi, OAE testinden kalan hastaların ABR
testi, OAE testinden geçmiş riskli hastaların ABR yanıtları değerlendirildi.

Olgularda 2007 JCIH tarafından belirlenmiş risk kriterleri esas alındı ve

bebeklerdeki risk faktörleri saptandı. Risk faktörleri olarak;

- Kalıcı çocukluk işitme kaybı aile öyküsü,

- YDYBÜ'de 5 günden fazla kalma veya aşağıdakilerden herhangi birinin

varlığı

ECMO

yardımcı solunum

ototoksik ilaç (gentamisin, tobramisin ) veya loop diüretikleri (furosemid )

kan değişimi gereken hiperbilirubinemi

- İntrauterin enfeksiyonlar (CMV, rubella, sifiliz, toxoplazma )

- Kulak kanalı, kulak memesi ve kanatları, temporal kemik anomalilerini

içeren kraniyofasiyal anomaliler

- Sensörinöral veya ileti tipi işitme kaybı yapan sendromların bulgularının

bulunması

23
 - Bakteriyel ve viral (HSV, varicella gibi) menenjit gibi sensöriyal işitme
kaybıyla ilişkili kan kültürü pozitif postnatal enfeksiyonlar kabul edildi.

İşitme kaybı risk faktörleri içinde doğrudan bahsedilmese de, prematürite,

intrakraniyal kanama, perinatal asfiksi, çok düşük doğum ağırlığı YDYBÜ'de 5
günden fazla kalmayı gerektiren durumlardır. Bu nedenle araştırmamızda, 2007 yılı
JCIH bildirisinde YDYBÜ de 5 günden fazla kalma olarak modifiye edilen, 3. risk
belirteci kapsamında, risk faktörü olarak incelenmişlerdir.

Bebeklerin işitme taraması Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesinde

işitme taraması için ayrılan sessiz bir odada yapıldı. Tüm ölçümler işitme taraması ve
takibi konusunda eğitimli odyometrist tarafından gerçekleştirildi. İşitme taramasında
Madsen Accuscreen marka işitme cihazı kullanıldı. OAE'nin yeterli veya yetersiz
olduğu veya testin geçersiz olduğu, teste engel olacak düzeyde çevre gürültüsü,
probun kulağa uygun yerleştirilip yerleştirilmediği cihaz tarafından otomatik olarak
kontrol ediliyordu. Bebeğin uyuması veya sessiz durması sağlandıktan sonra uygun
probla test başlatıldı. Yeterli emisyon elde edildiğinde 'geçti', yeterli emisyon yoksa
'kaldı' şeklinde, ya da hatalı prob yerleştirilmesi, aşırı gürültü gibi nedenlerle test
doğru bir şekilde yapılmamış ise 'test geçersiz' sonuçlarından biri ile test otomatik
olarak sonlandırıldı. Test bebeklerin her iki kulağına da uygulandı.

Risk faktörü olan her hastaya ve OAE testinden geçemeyen hastalara ABR
testi uygulandı. Tüm otomatik ABR ölçümleri, 35 desibel klik uyaran kullanılarak,
2000 Hz-4000 Hz frekans aralığında Madsen Accuscreen tarama cihazıyla yapıldı.
Ölçüm sırasında bebeklerin alın, elmacık kemiği ve ense kökü bölgeleri ıslak
pamukla temizlenerek, bu bölgelere disposable elektrotlar yerleştirildi ve insert
kulaklıklarla ölçüm yapıldı. Cihaz üzerinde her elektrotun giriş yeri renklerle
belirlenmiş olup beyaz uçlu elektrot alına, siyah uçlu elektrot elmacık kemiklerine,
kırmızı uçlu elektrot ise ense köküne yerleştirildi. Ölçüm sonuçları 'geçti' veya 'kaldı'
/ 'şüpheli' olarak otomatik değerlendirme ile elde edildi. ABR testinden kalan
bebekler Marmara Üniversitesi Odyoloji Anabilim Dalı İşitme Ünitesine sevk edildi.

24
 Ġstatistiksel Ġncelemeler

İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System)

2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah,
USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel
metodların (Frekans, Oran) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Fisher’s
Exact test ve Yates Continuity Correction test (Yates düzeltmeli Ki-kare) kullanıldı.
Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.

25
 BULGULAR

Çalışma 2012 yılında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi yenidoğan

polikliniğinde takip edilmiş 200 bebek ile oluşturulmuştur. 200 Olgunun 100'ünde
risk faktörü bulunurken 100'ünde herhangi bir risk faktörü bulunmamıştır. Her
hastaya OAE testi yapılmıştır. OAE testinde kalanlarla risk faktörü bulunanlara ABR
testi yapılmıştır. Risk faktörü olan 100 hastadan 17'si OAE testinde kalmıştır. Bu
hastalardan 12'si ABR testinden geçerken, 5'ü ABR testinden kalmış ve Marmara
Üniversitesi Odyoloji Anabilim Dalı İşitme Ünitesine sevk edilmiştir. Risk faktörü
olmayan 100 hastadan 1'i OAE ve ABR testinden kalmış ve Marmara Üniversitesi
Odyoloji Anabilim Dalı İşitme Ünitesine sevk edilmiştir. 200 olgunun 107'si (%53.5)
kız, 93'ü (%46.5) erkek bebektir.

Tablo-3 Olguların özellikleri

Risk faktörleri N %
Gestasyon yaşı < 37 hafta 25 %12.5
Doğum tartısı<1500 gr 11 %5.5
Kraniyofasiyal anomali varlığı 1 %0.5
İntrauterin enfeksiyonların varlığı 0 %0
Ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü 3 %1.5
Ototoksik ilaç kullanımı 32 %16
Kan değişimi gerektirecek düzeyde hiperbilirubinemi 3 %1.5
varlığı
Bakteriyel veya viral menenjit 4 %2
İntrakraniyal kanama 6 %3
Sensoriyal veya ileti tipi işitme kaybıyla giden 2 %1
sendromlar
Mekanik ventilasyonla yardımcı solunum uygulaması 43 %21.5
Perinatal asfiksi 13 %6.5

26
 Olguların 25'i 37 hafta altında olup bunlardan 11'i 1500 gram altı doğum
ağırlığına sahiptir. İntrakraniyal kanama geçiren 6 olgunun 5'i 37 hafta altı olup, 1'i
term ve perinatal asfiksi olan bir hastadır. Perinatal asfiksi ile takip edilen olgu sayısı
13'tür. 43 Olguda nazal CPAP dahil yardımcı solunum desteği kullanılmıştır. Tüm
olguların 32'sinde ototoksik ilaç kullanımı mevcuttur. Bu 32 olgunun 23'ü
hastanemiz yenidoğan yoğunbakımında tedavi gören hastalar olup, 5 ile 10 gün
arasında Netilmisin tedavisi almışlardır. Olguların 1'inde kraniyofasial anomali
mevcuttur. Ailede kalıcı işitme kaybı öyküsü olan 3 olgu vardır. Bu 3 olgunun 1'i
OAE testinden kalırken hepsi BERA testinden geçmiştir. Tarama yapılan bebekler
arasında konjenital enfeksiyona rastlanmamıştır. Down Sendromu olan 2 olgudan
biri tarama testlerini geçmişken, diğeri OAE ve BERA testlerinden kalmıştır. Tüm
olgular içinde 4 bebeğin BOS kültüründe üreme olması sonucu menenjit tanısı
konmuştur. Bu olgulardan 2'si tarama testlerinden kalmıştır. Tüm olgulardan 40'ı
hiperbilirubinemi nedeniyle yenidoğan yoğunbakım ünitesinde yatmıştır. Bu
olgulardan 3'ünün bilirubin düzeyi kan değişimi gerektirecek düzeydedir. 3 olgudan
1'i OAE testinden kalmış, BERA testinden geçmiştir, 1'i ise her iki testten de
kalmıştır.

Tablo 4: Risk Faktörü Olan Olguların OAE-ABR Bulguları

ABR
a
Geçti Kaldı Toplam p
N=100
n (%) n (%) n (%)

Geçti 83 (%87,4) 0 (%0) 83 (%83,0)

OAE 0,001**
Kaldı 12 (%12,6) 5 (%100) 17 (%17,0)
100
Toplam 95 (%100) 5 (%100)
(%100)
a
Fisher’s Exact Test **p<0,01

Risk faktörü görülen 100 olgunun; ABR sonuçlarına göre OAE sonuçları
arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01).

27
ABR testinden kalan 5 olgu, OAE testinden de kalırken; ABR testinden geçen 95
olgudan 83 olgu OAE testinden geçmiş, 12 olgu ise OAE testinden kalmıştır. İki test
arasında yapılan tanı tarama testlerine göre, duyarlılık %100; özgüllük %87,37;
pozitif kestirim değeri %29,41 ve negatif kestirim değeri yine %100 olarak
saptanmıştır. Testin doğruluk oranı %88'dir.

100

80
Oran (%)

60

40

20

0
ABR Testi Geçti ABR Testi Kaldı

OAE Testinden Geçen OAE Testinden Kalan

Şekil : Risk Faktörü Olan Olguların ABR-OAE testi sonuçları

Tablo 5: Risk Faktörü Olan Grup ile Risk Faktörü Olmayan Grubun OAE
Testinin Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması

Risk Faktörü
a
Var Yok Toplam p
N=200
n (%) n (%) n (%)

180
Geçti 83 (%83,0) 97 (%97,0)
OAE (%90,0) 0,002**
Kaldı 17 (%17,0) 3 (%3,0) 20 (%10,0)
200
Toplam 100 (%100) 100 (%100)
(%100)
a
Yates Continuity Correction Test **p<0,01

28
 Risk faktörüne göre olguların OAE arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde
anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,01). Risk faktörü görülen olgularda OAE
testinden kalma oranı, risk faktörü görülmeyenlere göre anlamlı düzeyde yüksektir.

100

80
Oran (%)

60

40

20

0
Risk Faktörü (+) Risk Faktörü (-)

OAE Testinden Geçen OAE Testinden Kalan

Şekil :Risk faktörü varlığına göre OAE testinin sonuçlarının dağılımı

Tablo 6: OAE Testinden Kalan Bebeklerin Risk Faktörlerine Göre ABR

Sonuçları

OAE Kalan
Risk Faktörü (- Toplam a
Risk Faktörü (+) p
N=20 )
n (%) n (%) n (%)

Geçti 12 (%70,6) 2 (%66,7) 14 (%70,0)

ABR 1,000
Kaldı 5 (%29,4) 1 (%33,3) 6 (%30,0)
Toplam 17 (%100) 3 (%100) 20 (%100)
a
Fisher’s Exact Test

OAE testinden kalan 20 bebeğin; risk faktörüne göre ABR sonuçları

istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

29
Tablo 7: Risk Faktörü Olan Grup ile Risk Faktörü Olmayan Grubun ABR
Sonuçlarının KarĢılaĢtırılması

Risk Faktörü
a
Var Yok Toplam p
N=200
n (%) n (%) n (%)

194
Geçti 95 (%95,0) 99 (%99,0)
ABR (%97,0) 0,212
Kaldı 5 (%5,0) 1 (%1,0) 6 (%3,0)
200
Toplam 100 (%100) 100 (%100)
(%100)
a
Fisher’s Exact Test

Risk faktörüne göre olguların ABR sonuçları istatistiksel olarak anlamlı

farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Tablo 8: Risk Faktörlerinin Dağılımı

ABR Geçen ABR Kalan P

N % n %

1 Risk (n=95) 92 96,8 3 3,2 0,008**

2 Risk (n=4) 3 75,0 1 25,0
3 Risk (n=1) 0 0 1 100
Fisher-Friman-Halton test **p<0,01

Totalde olguların %95’inde (n=95) bir risk faktörü bulunurken, %4’ünde

(n=4) iki ve %1’inde (n=1) üç risk faktörü bulunmaktadır.

ABR testinde risk faktörleri sayıları açısından aralarında istatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0,01). 2 ve 3 risk faktörü taşıyan olgularda ABR'de
kalma oranı anlamlı düzeyde yüksektir.

30
Tablo 9: Erkek ve Kız Olguların ABR Sonuçları

ABR
a
Geçti Kaldı Toplam p
N=200
n (%) n (%) n (%)

Erkek 90 (%96,8) 3 (%3,2) 93 (%100)

Cinsiyet 1,000
Kız 104 (%97,2) 3 (%2,8) 107 (%100)
Toplam 194 (%97,0) 6 (%3,0) 200 (%100)
a
Fisher’s Exact Test

Olguların cinsiyetlerine göre ABR sonuçları istatistiksel olarak anlamlı

farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Tablo 10 ĠĢitme testlerinden kalan hastaların özellikleri

Olgular Genel özellik Risk faktörleri

Olgu 1 Preterm, 32 hafta, doğum Prematürite, yardımcı solunum desteği
ağırlığı 1470 gr, erkek
Olgu 2 Preterm, 25 hafta, doğum Prematürite, yardımcı solunum desteği,
ağırlığı 530 gr, kız intrakraniyal kanama, perinatal asfiksi,
hiperbilirubinemi, aminoglikozit
kullanımı, menenjit öyküsü
Olgu 3 Term, doğum ağırlığı 2870 gr, Menenjit öyküsü, yardımcı solunum
Down sendromu, erkek desteği, aminoglikozit kullanımı, İşitme
kaybıyla giden sendrom öyküsü
Olgu 4 Preterm, 26 hafta, doğum Prematürite, perinatal asfiksi, yardımcı
ağırlığı 470 gr, üçüz eşi, kız solunum desteği, aminoglikozit
kullanımı, intrakraniyal kanama
Olgu 5 Term, doğum ağırlığı 3230 gr, Kraniyofasiyal anomali
kız
Olgu 6 Term, doğum ağırlığı 3450 gr, Yok
erkek

31
 TARTIġMA

Konjenital işitme kaybı insanlarda yaklaşık binde 1-4 arasında görülmekte

iken, yenidoğan bakım ünitelerinde bu oran % 2-4'e kadar çıkabilmektedir (49). Orta
ve ileri derecede işitme kaybı olan çocukların konuşma gelişimi, dil gelişimi yanında
akademik, sosyal ve duygusal gelişiminde belirgin bozukluklar meydana gelmektedir
(50).

İşitme kaybı saptanan çocuklardan işitme desteği alabileceklerin belirlenmesi

ve altı aydan önce gerekli müdahalelerin yapılması ile, bu çocuklar üç yaşında
uygulanan ekspresif dil testlerinde normal sınırlarda sonuç alındığı gösterilmiştir.
İşitme engeli erken dönemde tespit edilemeyen çocuklarda dil, sosyal ve kognitif
yeteneklerin geliştirilmesi ve bu yetenekleri ileride okul ve sosyal bütünleşme için
kullanmaları olanaklıdır (51). Sağır veya işitmede zorluk çeken yenidoğan infantların
6 aydan önce tespiti ve müdahalesi yapıldığında, okul ilişkili ölçütlerde (kelime,
artikülasyon, sosyal denge/ayar, davranış ve anlaşılabilirlik) 20 ile 40 persentile
varan artışlar olduğu gözlemlenmiştir (52).

Yenidoğan işitme taramalarının uygulandığı ilk yıllarda işitme taramalarının

sadece işitme kaybı açısından risk taşıyan bebeklere uygulanması şeklindeki görüşler
ağırlıktaydı. Bu görüşten yola çıkarak başlangıçta işitme kaybı açısından risk
faktörlerine sahip bebeklerin işitme taramaları yapılmıştır (45). Chu ve ark.’nın (53)
yaptığı çalışmada, işitme kayıplı bebeklerin herhangi bir risk faktörüne sahip
olmadığını, bu nedenle de sadece riskli yenidoğanlara işitme taraması uygulanması
durumunda doğuştan işitme kayıplı bebeklerin %50’sinin tespit edilemeyeceğini
vurgulamışlardır.

Ülkemizde yenidoğan işitme taramaları Hacettepe Üniversitesi ve Marmara

Üniversitesi’nin Odyoloji Bilim Dallarının öncülüğü ile başlamıştır. Bu üniversite
hastanelerinde doğan bebeklerin işitme taramalarının yapılmasının yanı sıra 2000
yılında Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı ile Hacettepe
Üniversitesi Rektörlüğü arasında imzalanan bir protokol ile Eylül 2000 tarihinde
Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi’nde doğan çocukların da işitme taramaları
yapılmaya başlanmıştır. Bu işbirliği ile işitme taramalarının tüm ülke çapında devlet

32
hastanelerinde yaygınlaştırılmasının temelleri atılmıştır. Daha sonra 2003 yılında
yine Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı ile Hacettepe
Üniversitesi Rektörlüğü arasında imzalanan bir başka protokol ile Haziran 2003
tarihinde Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğumevi’nde doğan
çocukların işitme taramalarının da yapılmasına başlanmıştır. Dünya Özürlüler Günü
dolayısıyla 3 Aralık 2004 tarihinde Ankara’da yapılan toplantıda Gazi, Dokuz Eylül,
Hacettepe ve Marmara Üniversitelerinin Rektörlüklerinin de katkıları ile Başbakanlık
Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan protokol ile
ülke çapında yenidoğan işitme taraması kampanyasının başlatıldığı duyurulmuştur
(45). Hastanemizde de tüm yenidoğanlara işitme taramaları 2006 yılından itibaren
düzenli uygulanmaktadır.

Yoon ve diğ. (54) işitme taramasından geçen ve yüksek risk faktörü olan
bebeklerde 1 yaşına kadar her dört ayda bir OAE testinin yapılması gerektiğini, 5
yaşına kadar da her altı ayda bir davranış testinin yapılması gerektiğini
bildirmişlerdir. Yenidoğan işitme taramasından geçen ve işitme kaybı açısından risk
faktörü taşımayıp da yoğun bakımda kalan bebeklerde ise geç başlangıçlı veya
progresif işitme kaybını tespit etmek için 1 yaşında iken davranış odyometrisinin
yapılmasını önermişlerdir. Capua ve ark. (55), ilk testten kalan bebeklere 1. testten
sonra 15-30 gün içerisinde test tekrarının yapılması gerektiğini, ikinci testte de cevap
alınamayan bebeklere ve işitme kaybı açısından risk taşıyan bütün bebeklere 1 ay
içerisinde ABR ve impedans testleri ile KBB muayenesinin yapılması gerektiğini
savunmuşlardır.

İşitme taramaları ve işitme kaybı ile ilgili daha önceden yapılmış farklı
çalışmalar bulunmaktadır. Çalışmamızda toplam 200 (100 risk faktörü olan ve 100
risk faktörü olmayan) olgunun OAE ve ABR testi sonuçları karşılaştırıldı.

Çalışmamızda risk faktörü olan olgular ile risk faktörü olmayan grupta OAE
testinden kalan olgulara ABR testi yapılmıştır. Risk faktörü olmayan grupta 1 olgu,
risk faktörü olan grupta 5 olgu ABR testinden kalmıştır ve Marmara Üniversitesi
Hastanesi Odyoloji bölümüne sevk edilmiştir. Bu tüm vakaların %3'ünü
oluşturmaktadır ve Amerikan Pediatri Akademisi'nin işitme taraması testlerindeki en
fazla %5'lik sevk oranı (56) ile uyumludur.

33
 Jacobson ve arkadaşları (57), 119 yenidoğanla (%56.3‟ünde risk faktörü
mevcut) gerçekleştirdikleri TEOAE testinde %38.4'ünün testi geçemediğini
saptamışlardır. Korres ve arkadaşları, YDYBÜ'deki 1714 hastanın TEOAE testi ile
yaptığı işitme taramasında %7'sinin testi geçemediğini tespit etmiştir. 1714 hastanın
%14'ünde risk faktörü mevcuttur (58). Çalışmamızda da OAE testinde Risk Faktörü
Olan Grup ile Risk Faktörü Olmayan grup arasında anlamlı fark saptadık. Risk
grubundaki olguların % 17si testten kalırken risk faktörü olmayan grupta %3'ü testi
geçemedi.

Von straten ve arkadaşları (59), YDYBÜ 'de ABR ile yaptıkları çalışmada
kalma oranını %3.1 olarak bulmuşlardır. Flynn ve arkadaşlarının (60) yaptıkları bir
başka çalışmada da kalma oranı %4.7 olarak tespit edilmiştir. Hanbing’in (61)
yaptığı bir çalışmada, kalma oranını %2.6 olarak bulmuştur. XU Z ve arkadaşları
(62) ise yaptıkları bir araştırmada kalma oranını %4.5 olarak saptamışlardır. Öner ve
arkadaşları (63) yaptıkları bir çalışmada iki aşamalı tarama testinde nihai sonucu
bebeklerin %96.9'u “geçti” ve %3.1'i “kaldı” olarak tespit etmişlerdir. Bizim
çalışmamızda ABR testinden kalma oranı risk faktörü olan grupta %5 saptandı.

Çalışmamızda OAE ve ABR testlerinden oluşan iki basamaklı

değerlendirmede; risk faktörü olan grup ile olmayan grup arasında OAE testinde
anlamlı farklılık saptanırken, ABR testinde anlamlı farklılık bulunamamıştır. OAE
testindeki bu farklılık risk faktörü olan olguların çoğunluğunun prematürite
nedeniyle takip edilmesi ve dış kulak yolunun anatomik olarak dar oluşu ve debrisle
geçici tıkanıklığına bağlanmıştır.

2007 JCIH raporunda bahsedilmemekle birlikte; çalışmamızda erkek ve kız

olguların işitme testi sonuçları karşılaştırılmıştır. Erkek olguların %3.2'si, kız
olguların %2.8'i işitme testlerinden kalmıştır. İki cinsiyet arasında anlamlı fark
bulunamamıştır.

Öner ve arkadaşları (63) yaptıkları çalışmada risk faktörü sayısındaki artış ile
kalma oranları arasında ilişki olup olmadığını araştırmıştır. 38 bebeğin 2007 JCIH
risk kriterlerinin hiçbirini içermediği bu hastaların 3'ünün (%7.9) OAE testinden
kaldığı, testten kalanlara yapılan ABR testinde ise kalan olmadığı görülmüştür. Risk
faktörü içermeyen hasta grubunda nihai sonuç %100 geçti olarak bulunmuştur. 124

34
hastanın 1 risk faktörüne sahip olduğu, bunlardan 19'unun (%15.3) OAE testinden
kaldığı, kalanlara yapılan ABR testinden ise 5 bebeğin başarısız olduğu görülmüştür.
Bir risk içeren bebeklerin %96'sının OAE ve ABR testini geçtiği saptanmıştır. Risk
faktörü bulunması ile kalma oranları arasında istatistiksel olarak bir anlam
bulunmamıştır. Bunun nedeninin işitme testlerinden kalan bebek sayısının az oluşu
ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. Bizim çalışmamızda risk faktörleri sayısı ile
kalma oranları karşılaştırıldığında; risk faktörü olmayan grupta %1, 1 risk faktörü
olan olgularda %3.2, 2 risk faktörü olan grupta %25, 3 risk faktörü olan olgu da ise
%100 kalma oranı bulunmuştur. Risk faktörü sayısı arttıkça ABR testinden kalma
oranı anlamlı derecede artmaktadır.

35
 SONUÇLAR

1- Çalışmada yenidoğan polikliniğinde takip edilen 200 hastanın hastanemiz işitme

tarama ünitesinde yapılan OAE testi, OAE testinden kalan hastaların ABR testi
ve riskli hastaların ABR testi sonuçları değerlendirildi.

2- Olgularda 2007 JCIH tarafından belirlenmiş risk kriterleri esas alındı.

3- İşitme kaybı risk faktörleri içinde doğrudan bahsedilmese de, prematürite,

intrakraniyal kanama, perinatal asfiksi, çok düşük doğum ağırlığı YDYBÜ'de 5
günden fazla kalmayı gerektiren durumlardır. Bu nedenle araştırmamızda, 2007
yılı JCIH bildirisinde YDYBÜ'de 5 günden fazla kalma olarak modifiye edilen,
3. risk belirteci kapsamında, risk faktörü olarak incelenmişlerdir.

4- Çalışmamızda risk faktörü olan 100 olgu ile risk faktörü olmayan 100 olgunun
OAE ve ABR testi sonuçları karşılaştırılmıştır.

5- Risk faktörü olan grupta 100 olgunun 17'si OAE testinden kalırken, bu 17
olgunun 5'i ABR testinden de kalmıştır. Risk faktörü olmayan grupta 100
olgunun 3'ü OAE testinden kalırken, bu 3 olgudan 1'i ABR testinden kalmıştır.

6- OAE ve ABR testlerinden oluşan iki basamaklı değerlendirmede; risk faktörü

olan grup ile olmayan grup arasında OAE testinde anlamlı farklılık saptanırken,
ABR testinde anlamlı farklılık bulunamamıştır.

7- İşitme testlerinden kalan olguları cinsiyet farkı açısından incelediğimizde erkek

olguların %3.2'si, kız olguların %2.8'i işitme testlerinden kalmıştır.

8- ABR testinden aynı zamanda da 2 basamaklı işitme tarama testlerinden kalan 6

olgunun 1'inde herhangi bir risk faktörü bulunmamaktayken, 3 olguda 1 risk
faktörü, 1 olguda 2 risk faktörü, 1 olguda ise 3 risk faktörü bulunmaktaydı.

9- Risk faktörleri sayısı ile kalma oranları karşılaştırıldığında; risk faktörü olmayan
grupta %1, 1 risk faktörü olan olgularda %3.2, 2 risk faktörü olan grupta %25, 3
risk faktörü olan olgu da ise %100'lük kalma oranı bulunmuştur. Risk faktörü
sayısı arttıkça ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede artmaktadır.

36
KAYNAKLAR

1- Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanda Kulak Burun Boğaz Taraması, Sağlam

Çocuk İzlemi, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 47-51
2- Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanlarda İşitsel Beyinsapı Yanıtları, Uzmanlık
Tezi, 1991.
3- Year 2007 Position statement: principles and guidelines for early hearing
detection and intervention programs. Joint Committee on Infant Hearing.
Pediatrics 2007; 120: 898-921.
4- Peck JE. Development of hearing, I: phylogeny. J Am Acad Audiol
1994;5:291-299.
5- Carey JC. External ear. In: Stevenson RE, Hall JG, Goodman RM, eds. Human
malformations and related anomalies. Nnew York: Oxford University Press,
1993: 193-220.
6- Van De Mater TR, Noden DM, Maderson PFA. Embryology of the ear: outer,
middle and inner. In: Alberti PW, Ruben RJ, eds. Otologic medicine and
surgery. New York:Churchill Livingstone, 1988: 3-28.
7- Noden DM. Cell movements and control of patterned tissue assembly during
craniofacial development. Develepment 1988; 103 (suppl): 121-140.
8- Moore KL, Persaud TVN. Klinik Yönleri ile İnsan Embroyolojisi, 19. Bölüm.
Göz ve Kulak Gelişimi. ed. Mehmet Yıldırım, İmer Okar, Hakkı Dalçık. Nobel
Tıp Kitapevi, 2002 İstanbul, syf. 506-511.
9- Streeter GL. The histogenesis and growth of the otic capsule and its contained
periotic tissue spaces in the human embryo. Carnegie Contrib Embryol 1910;
7: 5-24.
10- Karasalihoğlu AR. İşitme fizyolojisi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş
Boyun Cerrahisi. Güneş Tıp Kitapevi, 2003 Ankara, 3. Baskı. s:12,13.
11- Primary ear and hearing care training resource, World Health Organization, 2006
http://www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/advanced.pdf.

37
12- Çelik O. Otoloji ve nöro-otolojide öykü muayene ve değerlendirme. Kulak Burun
Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık 2002; 14-15.
13- Belgin E. İşitme kayıpları. Pediatrik Kulak Burun Hastalıklarında. ed: Akyol
MU. 1. baskı. Ankara: Güneş Kitapevi, 2003: 31-34.
14- Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi. “Otoakustik Emisyonlar”. Cilt
1 Ankara: Bilimsel Tıp yayınevi, 1998: 195-197.
15- T.C.Başbakanlık Özürlüler İdaresi-Bilgi İşlem Dairesi Başkanlığı. Özürlülük
Eğitimi- Yenidoğan İşitme Taraması Eğitim Kitabı; 2005: URL:
http://www.ozida.gov.tr/egitim /yit/medya.htm
16- Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 position statement: principles and
guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics.
2000;106:798-817
17- Nance WE. The genetics of deafness. Ment Retard Disabil Res Rev. 2003;
9:109-119.
18- Brookhouser P, Worthinton D, Kelly W. Fluctuating and/or progressive
sensorineural hearing loss in children.Laryngoscope. 1994;104: 958-964.
19- Akdaş FV. Çocuklarda sensörinöral işitme kayıpları. Kulak Burun Boğaz ve Baş
Boyun Cerrahisi. ed: Çelik O. İstanbul: Turgut Yayıncılık 2002; 57-70.
20- Barbi M, Binda S, Caroppo S, et al. Multicity Italian study of congenital
cytomegalovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2006: 25: 156-9.
21- Yalçın I, Salman N, Somer A. Sitomegalovirüs Enfeksiyonları. Çocuk
Enfeksiyon Hastalıkları 2007: 302-309.
22- American Academy of Pediatrics. Cytomegalovirüs infection. In: Pickering LK,
Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book:2006 Report of the
Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics, 2006:273-7.
23- Atalay Y. Rubella. In: Yurdakök M, Erdem G (eds). Türk Neonatoloji Derneği
Neonatoloji Kitabı. 1. Baskı, Ankara: Alp Ofset, 2004: 392-397.
24- Conjenital Rubella. Report of the Committee on Infectious Disease. Red Book
2000. 25. Baskı, Northwest Point Blvd: American Academy of Pediatrics,
2000: 495-500.

38
25- Gershon A.A. Krugman’s Infectious Diseases of Children. In: Rubella. eds:
Karna G. 11. baskı. Güneş Kitapevi, Ankara: 2006: 531-543.
26- Remington J, Demonts G, Toxoplasmosis. In: Remington J, Klein J, eds.
Infectious Disease of the Fetus or Newborn. Philadelphia: WB Saunders 1990:
89-195.
27- Fisher RG, Boyce TG, Moffet’s Pediatric Infetious Diseases – A Problem-
Oriented Approach, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005
28- McGhee T, Wolters C, Stein L, et al. Absence of sensorineural hearing loss in
treated infants and children with congenital toxoplasmosis. Otolaryngol Head
Neck Surg 1992; 106: 75-80.
29- Zenker PN, Berman SM, Congenital syphilis: trends and recommendations for
evaluation and management. Pediatr Infect Dis J. 10:516, 1991
30- Wooley AL, Kirk KA, Neumann AM Jr, et al. Risk Factors for hearing loss from
menintis in children: the Children’s Hospital experience. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1999;125:509-514.
31- Eisenberg LS, Luxford WM, Becher TS, et al. Electricalstimulation of the
auditory system in children deafedned by meningitis. Otolaryngol Head Neck
Surg 1984;92:700-705.
32- Rybak L.P, Kanno H. Ototoksisite. Otorinolaringoloji‟de. eds: Hafız G. 15.
baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2000: 1102-1108.
33- Mc Cracken GH. Aminoglycoside toxicity in infants and children. Am J Med
1986;80: 172-180.
34- Simon C, Shille W. Aminoglikozitler. İn: Hastane ve muayenehane hekimliğinde
antibiyotik tedavisi. 10. baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul: 2008;160-161.
35- Robertson CM, Tyebkhan JM,Hagler ME,Cheung Py, et al. Late-onset,
progressive sensorineural hearing loss after severe neonatal respiratory failure.
Otol Neurotol 2002; 23: 353-356.
36- Kasapoğlu, F. (2003). Çocuklarda nörosensorial işitme kayıpları. Türk Pediatri
Arşivi.
37- Genç, A., Canatan, D., Kayıkçı, M., Öztürk, B. ve Belgin, E. İşitme Taraması,
Yenidoğan İşitme Taraması Eğitim Kitabı.
38- Hall JW III, Mueller HG III, Audiologists' Desk Reference. Vol. 1. San Diego;

39
 Singular Publishing Group, 1997.
39- Brenda L Lonsbury-Martin, Coats AC.Ballenger JJ. Diseases of the
noise,throat,ear,hear and neck. “Physiology of the auditory and vestibular
systems”. Lea and Febiger, 1991: 948-1005.
40- Rahko T, Kumpulainen P, Ihlainen H, Ojala E, et al. Anew analysis method for
the evalution of transient evoked otoacoustic emissions. Acta Otolaygol 1997;
529: 66-68.
41- Pou AM, Hirsh BE, Durrant JD, et al. The efficacy of tympanic
electrocochleograpy in the diagnosis of endolymphatic hydrops. Am J Otol
1996;17:607-611
42- Hall JW III. Handbook of Otoacoustic Emissions. San Diego; Singular
Publishing Group, 2000.
43- Ertürk, B. (2004) Yenidoğan İşitme Taramasında Objektif Tarama Yöntemlerinin
Karşılaştırılması. Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara
44- Yılmaz, Y., Değirmenci, S., Akdaş, F., Külekçi, S., Çiprut, A., Yüksel, Ş.,
Yıldız, F., Karadeniz, L. ve Say, A. (2001) Prognostic value of auditory
brainstem response for neurologic outcome in patients with neonatal indirect
hyperbilirubinemia. Journal of Child Neurology, 16, 772-775.
45- Genç, A., Ertürk, B. ve Belgin, E. (2005). Yenidoğan işitme taraması:
başlangıçtan günümüze. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 48, 109-118.
46- Aydemir, C. ve Zinciroğlu A. (2004). Yenidoğan bebeklerde işitme tarama
testleri. Sted, 13, 418-421.
47- Kenna, M. A. (2003). Neonatal hearing screening. Pediatr Clin N Am, 50, 301-
313
48- Straaten, H. L. M. (1999). Automated auditory brainstem response in neonatal
hearing screening. Acta Pediatr Suppl, 432, 76-79.
49- National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement.
Early identification of hearing impairment in infants and young children. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 1993:27(3):215-227.
50- Carney AE, Moeller MP. Treatment efficacy: hearing loss in children. J Speech
Lang Hear Res.. 1998;41 :S61 –S84.

40
51- Downs MP. Universal newborn hearing screening-The Colorado story.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1995;32:257-259.
52- Yoshinaga-Itano C, Coulter D, Thomson V. The Colorado Newborn Hearing
Screening Project: effects on speech and language development for children
with hearing loss.J Perinatol. 2000;20(8 pt 2) :S132 –S137.
53-Chu, K., Elimian, A., Barbera, J.ve diğ. (2003). Antecedents of newborn hearing
loss. The American College Of Obstetricians and Gynecologists,101, 584-588.
54- Yoon, P. J., Price, M., Gallagher, K., Fleisher, E. ve Messner, A. H. (2003). The
need for long-term audiologic follow-up of neonatal intensive care unit (NICU)
graduates. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 67, 353-
357.
55. Capua, B. D., Felice, C. D., Constantini, D., Bagnoli, F. ve Passali, D. (2003).
Newborn hearing screening by transient evoked otoacoustic emissions: analysis
of response as a function of risk factors. Acta Otolaryngol Ital, 23, 16-20.
56- Rose VL. AAP recommends the development of universal newborn hearing
screening programs. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician
1999;60:1020.
57- Jacobson JT, Jacobson CA. The effects of noise in transiet EOAE newborn
hearing screening. Int J Pediatr Otorhinolarygol 1994;29: 235-248.
58- Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, Balatsouras D, et al. Newborn hearing
screening: effectiveness, importance of high-risk factors and characteristics of
infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery. Otol Neurotol
2005;26(6):1186-1190.
59- Van Straaten HL, Hile Et, Kok JH, Verkerk PH, et al. Implementation of a
nation-wide automated auditory brainstem response hearing screening
programme in neonatal intensive care units. Acta Pediatr 2003;92(3):332-338.
60- Flynn M, Austin N, Flynn TS, Ford R, et al. Universal Newborn Hearing
Screening introduced to NICU infants in Canterbury province, New Zealand. N
Z Med J 2004;117(1206):U1183.
61- Hanbing Z. Newborn hearing screening programs. Int J Audiol 2003; 42: 443-
447.

41
62- Rouev P, Mumdzhiev H, Spiridonova J, Dimov P. Universal newborn hearing
screening program in Bulgaria. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 805-
810.
63- Öner S, Şiraneci R, Kavuncuoğlu S, Ramoğlu M. Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesinde İzlenen Riskli Yenidoğanların İki Basamaklı İşitme Taramasıyla
Değerlendirilmesi. JOPP Derg 2(1):35-39, 2010.

42