RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR

Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis Ruang ICU
Jumlah Uang Rp 14,514,960

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Per Total
for Be Be Keha
Gol. Jum Je Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jlh Diterima
No Nama N I P/NPWP Jabatan No Rekening Jum ma ban ban Posi diran Tanda Tangan
Ruang lah nis ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
Total dan
lah n Ker Ker tion
Hari Persen (%) Kete Tam Poin
Ha ce ja ja In Total
Ker naga ba
dir In Uni Bere deks
ja an
dek t siko
han Variabel
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Rosmawar, S.Kep 19761230 201003 2 002/16.045.800.6.-105.000

III/a Ka.ICU 7178351038 21 21 100% 45 30 40 10 50 0 175 175 35488 Rp 154,199,972 760,398 Rp 1,086,127 1,846,525 1

2 Muhammad , Amd.Kep - - Staf ICU 7139743355 10 21 48% 40 20 40 10 25 0 135 64 35488 Rp 154,199,972 279,330 Rp 118,184 397,514 2

3 Ns.Desi Andriani,S.Kep - - Staf ICU 7178362563 21 21 100% 50 20 40 10 30 130 280 280 35488 Rp 154,199,972 1,216,636 Rp 402,328 1,618,964 3

4 Ns.Febi Fadilla, S.Kep 199302012019032000 Staf ICU 7181282104 21 21 100% 50 20 40 10 25 20 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 Rp 250,000 966,946 4

5 Muhammad Iqbal, Amd.Kep - - Staf ICU 7178362849 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 301,144 887,737 5

6 Ns. Fani Adi Riska, S.Kep 19910719 201903 1 003 III/a Staf ICU 7178362989 21 21 100% 50 20 40 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 Rp 402,328 1,032,372 6

7 Erniza Rahmawati, Amd.Kep - - Staf ICU 7178363136 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 280,000 866,593 7

8 Bustami.Amd.Kep - - Staf ICU 7178363241 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 402,328 988,921 8

9 Irmayani, Amd.Kep - - Staf ICU 7178363306 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 402,328 988,921 9

10 Yusrawati, Amd.Kep - - Staf ICU 7178363411 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 402,328 988,921 10

11 Azhari, Amd.Kep - - Staf ICU 7178363578 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 402,328 988,921 11

12 Fakhrur Razi, Amd. Kep - - Staf ICU 7178363737 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 402,328 988,921 12

13 Ns. Fitria Indriani, S.Kep Staf ICU 7178363818 21 21 100% 45 20 40 10 25 0 140 140 35488 Rp 154,199,972 608,318 Rp 402,328 1,010,646 13

14 Dewi Maulida, Amd.Keb Staf ICU 7178363888 21 21 100% 40 20 40 10 15 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 Rp 302,328 845,469 14

15 Nurjannah, Amd.Kep Staf ICU 7178540585 0 21 0% 40 20 40 10 15 0 125 - 35488 Rp 154,199,972 - Rp 97,592 97,592 15

Jumlah …………………………………. 2039 8,860,961 5,653,999 14,514,960

Mengetahui, #VALUE! #VALUE!

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
( PPTK) #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
Ns. Sayutinur,S.Kep.M.K.M #VALUE! 262,157,679
Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar : #VALUE!
Direktur RSUD SAAS Peureulak
Rp 162,271,399 #VALUE! #VALUE!

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

99820915 #VALUE!

#VALUE!
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Zall Pria
Jumlah Uang Rp 19,689,835

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Per
for Be Be Keha Total
Gol. Jum Je Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama NIP Ruang Jabatan Npwp Jum ma ban ban Posi diran Selu ruh Tanda Tangan
lah nis ban Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari Persen (%) Kete
n Ker Ker tion
Tam Total dan Poin
Ha ce ja ja In Total
Ker naga ba
dir In Uni Bere deks
ja an
dek t siko
han Variabel
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Rosnaliza, S. Kep 19800427 200212 2 003/89.377.186.5-105.000 III/d Perawat Zall Pria 7164288239 21 21 100% 45 20 60 10 30 0 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 899,799 1,616,745 1

2 Ns.Jumiati, S.Kep - - Perawat Zall Pria 7178364221 21 21 100% 50 20 60 10 25 0 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 335,000 1,051,946 2

3 Nurhayati, Amd. Kep - - Perawat Zall Pria 7178364377 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 3

4 Mustafa, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178364493 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 4
5 Deli. AMK - - Perawat Zall Pria 7178364655 21 21 100% 40 20 60 10 30 0 160 160 35488 Rp 154,199,972 695,221 325,000 1,020,221 5

6 Ns.Irwan Saputra, S.Kep - - Perawat Zall Pria 7178364857 21 21 100% 50 20 60 10 25 0 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 325,000 1,041,946 6

7 Sabrina, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178364906 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 7

8 Zahara. Amd. Kep - - Perawat Zall Pria 7178365082 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 8

9 Nisa Lestari. Amd. Keb - - Perawat Zall Pria 7178366388 21 21 100% 40 10 60 10 15 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 325,000 911,593 9

10 Wahyuni. Amd. Keb - - Perawat Zall Pria 7178366488 21 21 100% 40 10 60 10 15 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 235,000 821,593 10

11 Agus Mahadi. Amd. Kep - - Perawat Zall Pria 7178366577 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 11

12 Tia Amrita.Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178367565 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 12

13 Asnawiyah, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178380607 21 21 100% 40 20 60 10 30 0 160 160 35488 Rp 154,199,972 695,221 345,000 1,040,221 13

14 Hendra Saputra, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178380731 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 14

15 Darmiani, Amd. Kep - - Perawat Zall Pria 7178380782 21 21 100% 40 20 60 10 25 5 160 160 35488 Rp 154,199,972 695,221 300,000 995,221 15

16 M Arman Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178380898 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 325,000 998,495 16

17 Firdaus, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7178380987 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 225,000 898,495 17

18 Ns.Munzir, S. Kep - - Perawat Zall Pria 7178381053 21 21 100% 50 20 60 10 25 0 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 325,000 1,041,946 18

19 Ns.Dody Prabowo, S. Kep - - Perawat Zall Pria 7178381649 21 21 100% 50 20 60 10 25 0 165 165 35488 Rp 154,199,972 716,946 325,000 1,041,946 19

20 Ummul Khaira, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 7182800818 0 21 0% 40 10 60 10 15 0 135 - 35488 Rp 154,199,972 - 110,000 110,000 19

21 Eva Rosdiana, Amd.Kep - - Perawat Zall Pria 0 21 0% 40 10 60 10 15 0 135 - 35488 Rp 154,199,972 - 110,000 110,000 19

Jumlah …………………………………. 2970 12,905,036 6,784,799 19,689,835

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Perinatologi
Jumlah Uang Rp 11,824,605

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Per
for Be Be Keha Total
Gol. Jum Je Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama NIP Jabatan No Rekening Jum ma ban ban Posi diran Selu ruh Tanda Tangan
Ruang lah nis ban Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari Persen (%) Kete
n Ker Ker tion
Tam Total dan Poin
Ha ce ja ja In Total
Ker naga ba
dir In Uni Bere deks
ja an
dek t siko
han Variabel
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Dewi Sartika. Amk 19791231 200801 2 009/89.859.831.3-105.000 III/b Ka. Perinatologi 7178526876 21 21 100% 40 30 30 10 50 0 160 160 35488 Rp 154,199,972 695,221 603,564 1,298,785 1

2 Evi Suriani, S. Kep 19800909 201406 2 008 III/a KaTim Ruangan 7178381789 21 21 100% 45 20 30 10 30 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 290,541 877,134 2

3 Liana. Amd.Keb - - Staf Perinatologi 7178382057 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 3

4 Eva Rosdiana,Amd.Keb - - Staf Perinatologi 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 234,410 777,551 4

5 Salamah. Amd. Keb - - Staf Perinatologi 7178382138 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 5

6 Rika Afridayanti, Amd. Keb - - Staf Perinatologi 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 6

7 Nurlaili, Amd. Keb - - Staf Perinatologi 7178382319 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 7

8 Evi Yanti, Amd. Keb - - Staf Perinatologi 7178382394 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 8

9 Rosmayanti,Amd.Keb - - Staf Perinatologi 7178382483 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 9

10 Raudhatul Jannah, Amd. Keb - - Staf Perinatologi 7178382521 21 21 100% 40 10 30 10 15 0 105 105 35488 Rp 154,199,972 456,239 262,476 718,715 10

11 Ella Fazria Amd.Keb - - Staf Perinatologi 7178382556 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 234,410 777,551 11

12 Sudarmini, Amd, Keb - - Staf Perinatologi 7178382677 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,540 833,681 12

13 Nurmalia, Amd.Keb - - Staf Perinatologi 7178432308 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 81,132 624,273 12

14 Erniza Rahmawati, Amd.Kep - - Staf Perinatologi 7178363136 0 21 0% 40 20 30 10 25 0 125 - 35488 Rp 154,199,972 - 81,132 81,132 12

15 Ilma Fitri Rahmi, Amd.Keb - - Staf Perinatologi 7178383797 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 290,542 833,683 13

Jumlah …………………………………. 1775 7,712,606 4,111,999 11,824,605

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis Poli Obgin
Jumlah Uang Rp 3,540,760

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Per
for Be Be Keha Total
Gol. Jum Je Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama N I P/NPWP Jabatan No Rekening Jum ma ban ban Posi diran Selu ruh Tanda Tangan
Ruang lah nis ban Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari Persen (%) Kete
n Ker Ker tion
Tam Total dan Poin
Ha ce ja ja In Total
Ker naga ba
dir In Uni Bere deks
ja an
dek t siko
han Variabel
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Rafiah, Amd. Keb 19720124 199303 2 001/78.178.361.8-105.000 III/d Ka.Poli Obgin 21 21 100% 40 30 20 10 30 0 130 130 35488 Rp 154,199,972 564,867 642,000 1,206,867 1

2 Nurhafifah 19750619 200401 2 002/70.328.294.7.105.000 III/a Staf Poli Obgin 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 300,000 777,964 2

3 Julianti, Amd. Keb - - Staf Poli Obgin 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 300,000 777,964 3

3 Sri Wahyuni, Amd.Keb - - Staf Poli Obgin 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 300,000 777,964 4

Jumlah …………………………………. 460 1,998,760 1,542,000 3,540,760

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Ruang Rawat Anak

Jumlah Uang Rp 14,349,249

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Per
for Be Be Keha Total
Gol. Jum Je Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama NIP Jabatan Npwp Jum ma ban ban Posi diran Selu ruh Tanda Tangan
Ruang lah nis ban Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari Persen (%) Kete
n Ker Ker tion
Tam Total dan Poin
Ha ce ja ja In Total
Ker naga ba
dir In Uni Bere deks
ja an
dek t siko
han Variabel
s

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Eva Devi, Amd. Keb 19770107 200701 2 001 III/a Ka.Ruangan 7178115086 21 21 100% 40 30 30 10 50 20 180 180 35488 Rp 154,199,972 782,123 497,309 1,279,432 1

2 Marlina.S. Kep 19810901 201003 2 003/16.045.802.2-105.000 III/d Staf Ruang Anak 7178384923 21 21 100% 45 20 30 10 25 0 130 130 35488 Rp 154,199,972 564,867 277,205 842,072 2

3 Lidia Zahara, Amd.Keb Staf Ruang Anak 7178384982 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 262,205 805,346 3

4 Suandi, Amd.Kep Staf Ruang Anak 7178385024 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 102,205 645,346 4

5 Mistora, Amd. Keb 19780314 200801 2 002 III/a Staf Ruang Anak 7178385083 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 277,205 820,346 5

6 Masriza. Amd. Keb - - Staf Ruang Anak 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 277,205 820,346 6

7 Winda Arnova. Amd. Keb - - Staf Ruang Anak 7178403766 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 277,205 820,346 7

8 Nurazizah. Amd. Keb - - Staf Ruang Anak 7182799418 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 202,205 745,346 8

9 Rika Fitriani, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 202,205 745,346 9

10 T. Amalia, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7182799259 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 277,205 820,346 10

11 Muslim, Amd.Kep - - Staf Ruang Anak 7182800249 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 102,205 645,346 11

12 Rahma Yana, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178404673 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 277,205 820,346 12

13 Nurazizah, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178405278 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 217,205 760,346 13

14 Fazillah, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178548705 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 252,205 795,346 13

15 Rahmatul Latifah, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178538904 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 227,205 770,346 13

16 Dewi Ratna, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178432421 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 227,205 770,346 13

17 Noviana, Amd.Keb - - Staf Ruang Anak 7178536968 0 21 0% 40 20 30 10 25 0 125 - 35488 Rp 154,199,972 - 102,205 102,205 13

18 Ummul Khaira, Amd.Kep - - Staf Ruang Anak 7182800818 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 102,205 645,346 13

19 Faisal, Amd.Kep - - Staf Ruang Anak 7178406738 21 21 100% 40 20 30 10 25 0 125 125 35488 Rp 154,199,972 543,141 152,205 695,346 14

Jumlah …………………………………. 2310 10,037,250 4,311,999 14,349,249

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

9554 41,514,613 63,919,409

9554 41,514,613 22,404,796 63,919,409

#VALUE!
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Poli Penyakit Dalam
Jumlah Uang Rp 6,839,884

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Total
Be Keha
Gol. Jum Je Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jlh Diterima
No Nama NIP Jabatan Npwp Jum ban Posi diran Tanda Tangan
Ruang lah
Persen nis man ban ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari Kete ce Ker
Ker tion
Tam Total dan
Ha (%) ja In Poin
Ker naga In ja ba Total
dir Bere deks
ja an deks Unit
siko
han Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Rafiah, S. Kep 19800107 200701 2 001/89.859.836.2-105.000 III/c Ka.Poli Peny.Dalam 7178406919 21 21 100% 45 30 20 10 30 10 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 520,168 1,150,212 1

2 Asliyah, Amd.Kep 19840525 200904 2 009/89.859.840.4.105.000 III/b Staf poli Peny.Dalam 7178409225 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 251,874 729,838 2

3 Mariani, S.Kep - - Staf poli Peny.Dalam 7178409373 21 21 100% 45 20 20 10 20 0 115 115 35488 Rp 154,199,972 499,690 128,076 627,766 3

4 Nurafni, Amd.Kep - - Staf poli Peny.Dalam 7178409462 21 21 100% 40 30 20 10 20 0 120 120 35488 Rp 154,199,972 521,416 251,874 773,290 4

5 Murtina, S.Kep - - Staf poli Peny.Dalam 7178409675 21 21 100% 45 20 20 10 10 0 105 105 35488 Rp 154,199,972 456,239 251,874 708,113 5

6 Fauziah, S.Kep - - Staf poli Peny.Dalam 7178409756 21 21 100% 45 20 20 10 10 0 105 105 35488 Rp 154,199,972 456,239 251,874 708,113 6

7 Indah Mahzumi Amd.Kep Staf poli Peny.Dalam 7178409845 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 251,874 729,838 7

8 Suryani, Amd.Kep Staf poli Peny.Dalam 7178409977 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 251,874 729,838 7

8 Afridayani, Amd.Kep Staf poli Peny.Dalam 7178550483 21 21 100% 40 20 20 10 20 0 110 110 35488 Rp 154,199,972 477,964 204,912 682,876 7

Jumlah …………………………………. 1030 4,475,484 2,364,400 6,839,884

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR

7
 Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis Ruang Keperawatan
Jumlah Uang Rp 4,148,557

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Total
Be Keha
Gol. Jum Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama N I P /Nop Ruang Jabatan No Rekening Jum Je ban Posi diran Tanda Tangan
lah
Persen man ban ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari
nis
ce Ker
Ker tion
Tam Total dan
Ha (%) Keten ja In Poin
Ker In ja ba Total
dir agaan Bere deks
ja deks Unit
siko
han Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Novita, S.Kep - - Staf Keperawatan 21 21 100% 45 20 10 0 10 0 85 85 35488 Rp 154,199,972 369,336 - 369,336 1

2 ismuhadi, Amd.Kep - - Perawat Rujukan 7178410274 21 21 100% 40 20 10 0 10 0 80 80 35488 Rp 154,199,972 347,610 1,542,000 1,889,610 2

2 Fahrur Razi, Amd.Kep - - Perawat Rujukan 7178410339 21 21 100% 40 20 10 0 10 0 80 80 35488 Rp 154,199,972 347,610 1,542,000 1,889,610 3

Jumlah …………………………………. 245 1,064,557 3,084,000 4,148,557

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

8
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Ruang OK
Jumlah Uang Rp 15,995,929

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Total
Be Keha
Gol. Jum Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama N I P / Npwp Jabatan No Rekening Jum Je ban Posi diran Tanda Tangan
Ruang lah
Persen man ban ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari
nis
ce Ker
Ker tion
Tam Total dan
Ha (%) Keten ja In Poin
Ker In ja ba Total
dir agaan Bere deks
ja deks Unit
siko
han Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Nurlita. Sst 22720313 200312 2 004/'15.351.048.2.-105.000 IV/a Ka OK 7178550416 21 21 100% 45 30 60 10 50 0 195 195 35488 Rp 154,199,972 847,300 575,680 1,422,980 1

2 Yurisna, AMK - - Ruang OK 7178410673 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 221,399 894,894 2

3 Maimun, Amd.Kep - - Ruang OK 7178410789 21 21 100% 40 30 60 10 30 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 237,242 975,914 3

4 Zulakli Akbar, Amd.Kep - - Ruang OK 7178410959 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 237,242 910,737 4

5 Bukhari, Amd. Kep - - Ruang OK 7178411057 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 237,242 910,737 5

6 Amri, Amd.Kep - - Ruang OK 7178411138 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 237,242 910,737 6

7 Cut Fajriani, Amd.Kep - - Ruang OK 7178411211 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 237,242 910,737 7

8 Chusyairi, Amd.Kep - - Ruang OK 7178411335 21 21 100% 40 30 60 10 30 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 237,242 975,914 8

9 Ns.Rizki Eriza, S.Kep - - Ruang OK 7178411475 21 21 100% 50 20 60 10 15 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 77,615 751,110 9

10 Zulfahmi, Amd.Kep - - Ruang OK 7178411653 21 21 100% 40 30 60 10 30 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 237,242 975,914 10

11 Munar, Amd.Kep - - Ruang OK 7178411815 21 21 100% 40 30 60 10 30 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 237,242 975,914 11

12 Ilham Purnama, Amd.Kep - - Ruang OK 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 229,242 902,737 12

13 Rauzah, Amd.Kep - - Ruang OK 7178412218 21 21 100% 40 30 60 10 30 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 237,242 975,914 13

14 M. Rodwan, Amd.Kep - Ruang OK 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 237,242 910,737 14

14 Fitriani, Amd.Kep - Ruang OK 7178532663 0 21 0% 40 20 60 10 25 0 155 - 35488 Rp 154,199,972 - 139,014 139,014 14

14 Inamora, Amd.Keb - Ruang OK 7178550448 21 21 100% 40 20 60 10 15 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 163,572 793,616 14

15 Irmayani, STr.KeP - - Ruang OK 7178412986 21 21 100% 45 20 60 10 15 0 150 150 35488 Rp 154,199,972 651,769 224,145 875,914 15

16 Angga Maulana, Amd.Kep - - Ruang OK 7178427665 21 21 100% 40 20 60 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 108,912 782,407 16

Jumlah …………………………………. 2735 11,883,930 4,111,999 15,995,929

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

9
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis KZ

Jumlah Uang Rp 11,303,189

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Total
Be Keha
Gol. Jum Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama N I P / Npwp Ruang Jabatan No Rekening Jum Je ban Posi diran Tanda Tangan
lah
Persen man ban ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari
nis
ce Ker
Ker tion
Tam Total dan
Ha (%) Keten ja In Poin
Ker In ja ba Total
dir agaan Bere deks
ja deks Unit
siko
han Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Irma Wahyuni, Str.Keb Staf KZ 7139772983 21 21 100% 40 30 40 10 50 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 657,920 1,396,592 1

2 Ernawati, Amd. Keb 22780515 200801 2 003 / 89.859.828.9-105.000 III/a Staf KZ 7178428076 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 493,449 1,080,042 2

3 Raudhatul Jannah, Amd.Keb - - Staf KZ 7178429088 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 3

4 Rusdayanti, Amd.Keb - - Staf KZ 7139834687 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 4

5 Mahdalena, Amd.Keb - - Staf KZ 7139860211 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 5

6 Mahmutia. Amd. Keb - - Staf KZ 7178431204 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 6

7 Novia Astriana. Amd. Keb - - Staf KZ 7178431514 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 7

8 Eviyana, Amd.Keb - - Staf KZ 7178431719 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 8

9 Mira Afrina, Amd.Keb - - Staf KZ 7178431964 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 9

10 Eka Liana, Str.Keb - - Staf KZ 7178432127 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 10

11 Nurmalia,Amd.Keb - - Staf KZ 7178432308 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 11

12 Dewi Ratna, Str,Keb - - Staf KZ 7178432421 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 296,063 882,656 12

Jumlah …………………………………. 1655 7,191,190 4,111,999 11,303,189

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

10
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis Poli Mata

Jumlah Uang Rp 2,827,019

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Total
Be Keha
Gol. Jum Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama NIP Ruang Jabatan No Rekening Jum Je ban Posi diran Tanda Tangan
lah
Persen man ban ban ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah
Hari
nis
ce Ker
Ker tion
Tam Total dan
Ha (%) Keten ja In Poin
Ker In ja ba Total
dir agaan Bere deks
ja deks Unit
siko
han Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Mariani, SKM 22690823229103 2 003 IV/a Staf Poli Mata 7178432677 21 21 100% 45 30 10 10 30 10 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 601,400 1,187,993 1

3 Rita Mala,Amd.RO - - Staf Poli Mata 7178432812 21 21 100% 40 20 10 10 20 0 100 100 35488 Rp 154,199,972 434,513 530,000 964,513 2

3 Suri Ardiansyah, Amd.Keb - - Staf Poli Mata 7178433096 21 21 100% 40 20 10 10 20 0 100 100 35488 Rp 154,199,972 434,513 240,000 674,513 2

Jumlah …………………………………. 335 1,455,619 1,371,400 2,827,019

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

11
 6000 26,070,780 15,043,798 41,114,578
#VALUE!

12
 III/a 89.859.836.2-105.000
Ka.Poli Peny.Dalam

#VALUE!
#VALUE!

13
#VALUE!
#VALUE!

14
#VALUE!
#VALUE!

15
#VALUE!
#VALUE!

16
#VALUE!
#VALUE!

17
#VALUE!
#VALUE!

18
4,329,153 216,458 4,112,695

19
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Poli Kir
Jumlah Uang Rp 1,594,454

Persentase Kehadiran Jumlah Variabel

Perkalian
%
Be Keha Total
Gol. Je Be Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama NIP Ruang Jabatan Npwp Jum
Jum
nis
Per for
ban
ban Posi
ban diran Selu Tanda Tangan
lah Persen man ce Ker tion Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
lah Ha Kete Ker Tam Total dan ruh Poin
Hari (%) In ja In
dir
Ker ja
naga
deks
ja
Bere deks
ba Total
an Unit han Variabel
siko

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Nuraini, S.Kep 22781105 200604 2 004/16.186.664.5-105.000 III/c Ka.Pelayanan KIR 7178540771 21 21 100% 45 30 10 0 30 20 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 Rp 370,080 956,672 1

2 Muhammad Yasir, Amd.Kep Staf Pelayanan KIR 7178540868 21 21 100% 40 20 10 0 20 0 90 90 35488 Rp 154,199,972 391,062 Rp 246,720 637,782 2

Jumlah …………………………………. 225 977,654 616,800 1,594,454

Mengetahui,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( PPTK)
Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M
Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis PONEK IGD
Jumlah Uang Rp 11,775,012

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalian
%
Total
Keha
Gol. Per for Be Be Selu Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Kotor
No Nama N I P /Npwp Jabatan No Rekening Jum Jum
Jenis man ban ban
Posi
Be ban diran Tanda Tangan
Ruang lah lah tion ruh Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
Persen (%) Keten ce Ker Ker ja Tam Total dan
Ha Hari In Poin
dir Ker ja
agaan In ja Bere
deks
ba han Total
deks Unit siko Variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20 21 22 27

1 Ruhana Am. Keb 22821106 200904 2 006/16.186.604.1-105.000 III/b Ka. Ponek 7178546087 21 21 100% 40 30 40 10 50 0 170 170 35488 Rp 154,199,972 738,672 678,230 1,416,902 1
2 Nurdiah, Amd.Keb staf ponek 7178546176 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 294,299 880,892 2
3 Ermaya Agustina, Amd.Keb staf ponek 7178546214 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 462,432 1,049,025 3
4 Widia Safitri, STR.Keb staf ponek 7178546281 21 21 100% 45 20 40 10 25 0 140 140 35488 Rp 154,199,972 608,318 350,807 959,125 4
5 Fitriani, Amd.Keb staf ponek 7178546281 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 455,502 1,042,095 5
6 Mahfuzah. Amd. Keb staf ponek 7178548101 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 436,210 1,022,803 6

7 Nanda Hayatun Nufus, Amd.Keb staf ponek 7178548187 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 426,064 1,012,657 7

8 Mahdalena, Amd.Keb staf ponek 7178548233 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 443,635 1,030,228 8

9 Ismayani, Amd.Keb staf ponek 7178548349 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 425,303 1,011,896 9

10 Mariana, Amd.Keb staf ponek 7178548519 21 21 100% 40 20 40 10 25 0 135 135 35488 Rp 154,199,972 586,593 409,613 996,206 10
11 Marhani, Amd.Keb staf ponek 7178525427 0 21 0% 40 20 40 10 25 1 136 - 35488 Rp 154,199,972 - 287,719 287,719 11
12 Eka Liana, Amd.Keb staf ponek 7178432127 0 21 0% 40 20 40 10 25 2 137 - 35488 Rp 154,199,972 - 115,933 115,933 12
13 Latifurrahmi, Amd,Keb staf ponek 7178548632 0 21 0% 40 20 40 10 25 2 137 - 35488 Rp 154,199,972 - 64,164 64,164 12
14 Yusra Ramadhani, Amd.Keb staf ponek 7178548578 0 21 0% 40 20 40 10 25 2 137 - 35488 Rp 154,199,972 - 89,057 89,057 12
15 Fitriani, AM.Keb(PNS) staf ponek 21 21 100% 40 20 40 10 25 2 137 137 35488 Rp 154,199,972 595,283 139,210 734,493 12
16 Faziilah, Amd,Keb staf ponek 7178548705 0 21 0% 40 20 40 10 25 3 138 - 35488 Rp 154,199,972 - 61,821 61,821 13
Jumlah …………………………………. 1527 6,635,013 5,139,999 11,775,012

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.01.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Pendorong pasien
Jumlah Uang Rp 3,083,999

Gol. Jumlah Diterima

No Nama NIP Jabatan No Rekening Tanda Tangan
Ruang (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Samsul - - Pendorong Pasien - Rp 616,800 1

2 Ridwan Panjaitan - - Pendorong Pasien 7139796742 Rp 616,800 2

3 Safwatul Aina Pendorong Pasien 7139912057 Rp 616,800 3

4 Junaida Pendorong Pasien 7139910359 Rp 616,800 4

5 Zulfikri - - Pendorong Pasien 7139899053 Rp 616,800 5

Jumlah …………………………………. 3,083,999

Mengetahui, Peureulak, Juli 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M Rosmaida,AM.Keb

Nip. 19780904 200504 1 001 NIP. 19790508 200312 2 002
Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021

Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12

Jenis Jasa : Jasa Paramedis Ruang Kelas I

Jumlah Uang Rp 14,546,684

Persentase
Jumlah Variabel
Kehadiran Perkalia
n%
Be Keha Total
Gol. Jum Per for Be Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Jasa Jumlah Diterima
No Nama N I P/Npwp Jabatan No Rekening Jum
lah Jenis man
Be ban Posi
ban diran Seluruh Tanda Tangan
Ruang lah Persen ban Ker tion Pelayanan Pelayanan Langsung (Rp)
Hari Keten ce Tam Total dan Poin
Ha (%) Ker ja In
dir
Ker agaan In
ja Unit Bere deks
ba Total
ja deks han Variabel
siko

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 27

1 Cut Meurah Hadiah S.Kep 19801120 200112 2 001 III/d Ka. Ruang Sultan 7178115353 21 21 100% 45 30 50 10 50 0 185 185 35488 Rp 154,199,972 803,849 1,255,515 2,059,364 1

2 Ns.Ika Sukmarita, S.Kep Staf Ruang Sultan 7178548845 21 21 100% 50 20 50 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 627,884 1,301,379 2

3 Muhammad Effendi, Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178548896 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 557,884 1,187,928 3

4 Ns. Herdiana, S.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178131251 21 21 100% 50 20 50 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 557,884 1,231,379 4

5 Nova Maulida S.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549008 21 21 100% 45 20 50 10 15 0 140 140 35488 Rp 154,199,972 608,318 209,056 817,374 5

6 Nurkamara, Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178646251 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 557,884 1,187,928 6

7 Melly Oktaviani, S.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549159 21 21 100% 45 20 50 10 25 0 150 150 35488 Rp 154,199,972 651,769 557,884 1,209,653 7

8 Fajar Wahyuni, Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549264 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 557,884 1,187,928 8

9 Maulina Dewi, Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549299 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 481,904 1,111,948 9

10 Suryati Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549345 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 557,884 1,187,928 10

11 Usman Akbar, Amd.Kep - - Staf Ruang Sultan 7178549396 21 21 100% 40 20 50 10 25 0 145 145 35488 Rp 154,199,972 630,044 557,884 1,187,928 11

12 Ns. AuliaYuni Andera, S.kep Staf Ruang Sultan 7178549434 21 21 100% 50 20 50 10 25 0 155 155 35488 Rp 154,199,972 673,495 202,452 875,947 2

Jumlah 1810 7,864,685 6,681,999 14,546,684

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001 Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN A
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Paramedis Poli Mata
Jumlah Uang Rp -

Persentase
Kehadiran
Jum
No Nama NIP Gol. Ruang Jabatan No Rekening Jum
lah
lah
Hari Persen (%)
Ha
Ker
dir
ja

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Nurlita. Sst 22720313 200312 2 004/'15.351.048.2.-105.000
IV/a Ka Poli Saraf 7139801018 0 21 0%

3 Ina Mora. Amd.keb - - Staf Poli Saraf 7139809518 0 21 0%

3 Afridayani, Amd.K - - Staf Poli Saraf 7139831602 0 21 0%

Jumlah ………………………………….

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 22780904 200504 1 001 S
Direktur R

dr. R
NIP. 19
SUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR

Jumlah Variabel Perkalian

%
Jumlah
Per Keha
Total Selu Jumlah Jasa Jasa
Je for Be Be ban
Posi Be ban diran
nis man ban Ker ja ruh Poin Pelayanan Pelayana
tion In Tam Total dan
Keten ce Ker Bere n
agaan In ja Unit siko
deks ba han Total
deks Variabel
10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 20
45 30 10 10 30 0 125 - 35488 Rp 154,199,972 -

40 20 10 10 10 0 90 - 35488 Rp 154,199,972 -

40 20 10 10 20 0 100 - 35488 Rp 154,199,972 -

0 -

Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002

-
TEN ACEH TIMUR

Jlh
Jumlah Jumlah Pajak
Jlh Diterima Diterima
Jasa Diterima 5% Infaq 1% Tanda Tangan
(Rp)
Langsung (Rp) (Rp)
(Rp)

21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - 1

- - - - - - 2

- - - - - - 2

- - - - - -

Peureulak, MEI 2021

Bendahara Pengeluaran

Rosmaida,AM.Keb
NIP. 22790508 200312 2 002

-
Tangan

27
 RSUD SULTA
Daftar : PEMBAGIAN JASA PELAYANAN JKN UNTUK BULAN MEI 2021
Kode Rekening : 1.02.1.02.03.24.12.5.2.2.03.12
Jenis Jasa : Jasa Anestesi
Jumlah Uang Rp 4,800,000

Gol.
No Nama NIP Jabatan
Ruang
1 2 3 4 5
1 Zulfikar, S.T 22760606 200504 1 001 III/d Ka. Anestesi
2 Lian Delisa,Amd.Kep - - Staff Anastesi
3 Saifullah, AMK - - Staff Anastesi
4 Nasruddin, AMK - - Staff Anastesi
Jumlah ………………………………….

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)

Ns. Sayutinur, S.Kep.M.K.M

Nip. 19780904 200504 1 001
Setuju dibayar :
Direktur RSUD SAAS Peureulak

dr. Rita Rosti, M.Kes

NIP. 19700606 200011 2 002
 RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN
UK BULAN MEI 2021

Jlh Diterima
No Rekening Tanda Tangan
(Rp)
6 7 12
7139844496 Rp 1,500,000 1
7140085008 Rp 1,100,000 2
7138639497 Rp 1,100,000 3
7138799397 Rp 1,100,000 4
4,800,000

Peureulak, Juli 2021

Bendahara Pengeluaran

Rosmaida,AM.Keb
NIP. 19790508 200312 2 002
uju dibayar :
UD SAAS Peureulak

a Rosti, M.Kes
606 200011 2 002
AK KABUPATEN ACEH TIMUR