YAYASAN GLOBALINDO

LPK ”GLOBALINDO” YOGYAKARTA

SK Dirjen Bina Lattas Depnakertrans RI Nomor : KEP. 48/LATTAS/IV/2013
Jl. Sawojajar no.25 (Selokan Mataram) Pringgolayan Condongcatur Depok Sleman Yogyakarta Indonesia 55283
Telp. +62-274-487407, Fax. +62-274-4333315

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap : .....................................................................................................

Nama Panggilan : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Agama : .....................................................................................................
No. KTP : .....................................................................................................
Alamat Lengkap : .....................................................................................................
.....................................................................................................
No. Telp/HP : .....................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................................
 Nama Sekolah : .....................................................................................................
 Jurusan : .....................................................................................................
Tinggi & Berat Badan : .....................................................................................................
Mengetahui informasi tentang Pemagangan di GLOBALINDO FOUNDATION dari :
□ Kedaulatan Rakyat/Tribun
□ Internet
□ Teman …………………………………………..
□ Sekolah ………………………………………….
□ LPK/Lembaga.…………………………………..
□ Lain-lain…………………………………………
NB :
 Tulislah nama asli dan alamat yang benar karena untuk pedoman pembuatan sertifikat.
 Tulislah dengan huruf capital.

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Petugas Pendaftaran Calon Peserta

Pas Photo
3x4

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 技能実習生履歴書
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

名前 Nama 年齢 Usia 歳
身長 Tinggi Badan cm
体重 Berat Badan kg
Pas foto 視力 Penglihatan (diisi admin)
ditempel 標準 22 BMI (diisi admin)
disini 生年月日 Tanggal Lahir 血液型 Golongan Darah 型
年 月 日 性別 Jenis Kelamin
出身地 Tempat Lahir 配偶者 Status Pernikahan
宗教 Agama 教

インドネシア現住所 Alamat di Indonesia

緊急時の連絡先 No Telp. Keluarga yang bisa dihubungi ： 電話番号 No Telp Peserta :

学歴 Pendidikan

期間 Masa 学校の名前 Nama Sekolah 専門 Jurusan

年 月 日- 年 月 日 小学校 SD
年 月 日- 年 月 日 中学校 SMP
年 月 日- 年 月 日 専門学校 SMK
年 月 日- 年 月 日 UNIVERSITAS

職歴 Latar Belakang Pekerjaan

会社名 仕事の期間 仕事内容

Nama Perusahaan Masa Kerja Rincian Kerja

家族構成 Susunan keluarga

家族の順番 家族の名前 年齢 職業
Urutan Keluarga Nama Anggota Keluarga Usia Pekerjaan

PENGALAMAN KERJA WAJIB DIISI (JIKA PUNYA) PKL TERMASUK.

Contoh Pengisian Daftar Riwayat Hidup:

技能実習生履歴書
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

名前 Nama 年齢 Usia 23 歳
HERNA PURWANINGSIH 身長 Tinggi Badan 156 cm
体重 Berat Badan 61 kg
視力 Penglihatan (diisi admin)
標準 22 BMI (diisi admin)
生年月日 Tanggal Lahir 血液型 Golongan Darah A型
1995 年 12 月 02 日 性別 Jenis Kelamin PEREMPUAN
出身地 Tempat Lahir 配偶者 Status Pernikahan LAJANG
PURWOREJO 宗教 Agama ISLAM

インドネシア現住所 Alamat di Indonesia

TIMURAN RT 003 RW 002 ANDONG BANGUNREJO JAWA TENGAH
緊急時の連絡先 No Telp. Keluarga yang bisa dihubungi ： 電話番号 No Telp Peserta :
SARIMIN (0822-4232-0000) 0852-1185-1732
学歴 Pendidikan
期間 Masa 学校の名前 Nama Sekolah 専門 Jurusan
2001 年 06 月 10 日- 2007 年 06 月 23 日 小学校 SD N TIMURAN
2007 年 07 月 05 日- 2010 年 05 月 07 日 中学校 SMP N 14 TIMURAN
2010 年 06 月 11 日- 2013 年 05 月 24 日 専門学校 SMK N 2 TIMURAN TATA NIAGA
職歴 Latar Belakang Pekerjaan
会社名 仕事の期間 仕事内容
Nama Perusahaan Masa Kerja Rincian Kerja
PT DEGAN INDONESIA 2 TAHUN OPERATOR PRODUKSI
PT JAHIT MUDA INDONESIA 2 TAHUN OPERATOR SEWING
家族構成 Susunan keluarga

家族の順番 家族の名前 年齢 職業
Urutan Keluarga Nama Anggota Keluarga Usia Pekerjaan
AYAH SARIMIN 63TH BURUH
IBU DURYATIN 56TH IBU RUMAH TANGGA
KAKAK PEREMPUAN HENI SUSETYO 36TH KARYAWAN